Приложение 6. Сведения о руководителе коллегиального исполнительного органа (председателе правления общества взаимного страхования)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 г. N 3316-У "О
требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на
осуществление деятельности
субъектов страхового дела, а также об
установлении их типовых форм"

Сведения
о руководителе коллегиального исполнительного органа (председателе правления общества взаимного страхования)

1. Наименование коллегиального исполнительного органа____________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

                                         (если изменялись фамилия, имя,

                                        отчество, дополнительно указать

                                        все предыдущие, а также дату

                                                 изменения)

3. Должность_____________________________________________________________

4. Документ о назначении на должность (копия прилагается)________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа, дата и номер)

5. Дата и место рождения_________________________________________________

6. Место жительства на территории Российской Федерации___________________

_________________________________________________________________________

7. Образование___________________________________________________________

8. Окончил_______________________________________________________________

           (наименование образовательной организации и дата ее окончания)

9. Документ о высшем образовании (копия прилагается)_____________________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

10. Стаж работы в качестве руководителя подразделения субъекта страхового

дела, иной   финансовой   организации -_______лет,   что   подтверждается

прилагаемыми документами:

копия трудовой книжки - на______л;

____________________________________________________________- на_______л.

     (иной документ, подтверждающий стаж работы)

11. Иные сведения________________________________________________________

                   (ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

                                квалификации и другое)

12. Отсутствует факт осуществления   функций единоличного исполнительного

органа финансовых организаций в   момент совершения этими   организациями

нарушений, за которые у них были аннулированы   (отозваны)   лицензии  на

осуществление   соответствующих видов   деятельности, или   нарушений, за

которые было приостановлено   действие   указанных лицензий   и указанные

лицензии были аннулированы   (отозваны)   вследствие   неустранения  этих

нарушений, если со дня такого аннулирования   (отзыва) прошло мене   трех

лет, что подтверждается прилагаемым документом___________________________

_____________________________________________________________- на______л.

    (наименование документа, номер и дата его выдачи)

13. Отсутствует административное наказание  в виде дисквалификации,   что

подтверждается прилагаемым документом_______________________ - на______л.

                   (наименование документа, номер и дата его выдачи)

14. Отсутствует неснятая или   непогашенная судимость за   преступления в

сфере экономической деятельности или преступления против  государственной

власти,    что   подтверждается   прилагаемым      документом,   выданным

уполномоченным органом государственной власти не позднее трех месяцев  до

даты направления документов________________________________- на________л.

                    (наименование документа, номер и дата его выдачи)

"____"________________20___года

Руководитель ________________________ _____________________/____________/

             (наименование должности) (Ф.И.О. руководителя)  (подпись)

М.П.