Приложение 10. Сведения о внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего аудита)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 10
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 г. N 3316-У "О
требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на
осуществление деятельности
субъектов страхового дела, а также об
установлении их типовых форм"

Сведения
о внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего аудита)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

                                         (если изменялись фамилия, имя,

                                      отчество, дополнительно указать все

                                      предыдущие, а также дату изменения)

2. Должность_____________________________________________________________

3. Документ о назначении на должность (копия прилагается)________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование документа, дата и номер)

4. Дата и место рождения_________________________________________________

5. Место жительства на территории Российской Федерации___________________

_________________________________________________________________________

6. Образование___________________________________________________________

7. Окончил ______________________________________________________________

           (наименование образовательной организации и дата ее окончания)

8. Специальность_________________________________________________________

9. Документ о высшем образовании (копия прилагается)_____________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

10. Документ, подтверждающий прохождение профессиональной  переподготовки

(заполняется в случае отсутствия высшего экономического,  финансового или

юридического образования, копия прилагается)_____________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

11. Стаж работы по  специальности в страховой,   перестраховочной,   иной

финансовой или аудиторской  организации, зарегистрированной на территории

Российской Федерации, а также   в  органах государственного   финансового

контроля Российской Федерации  либо стаж работы в подразделении  субъекта

страхового   дела,    деятельность   которого связана  с   осуществлением

бухгалтерского учета, финансовой деятельности или с правовыми   вопросами

-________лет, что подтверждается прилагаемыми документами:

копия трудовой книжки - на________л;

____________________________________________________________- на_______л.

           (иной документ, подтверждающий стаж работы)

12. Иные сведения________________________________________________________

                 (ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

                                  квалификации и другое)

13. Отсутствует факт осуществления функций единоличного   исполнительного

органа, главного    бухгалтера    соискателя лицензии   (страховщика) или

вхождения в состав   коллегиального   исполнительного органа   соискателя

лицензии (страховщика) в течение двух лет, предшествующих дате назначения

на должность внутреннего    аудитора,   руководителя службы   внутреннего

аудита, что подтверждается прилагаемым документом________________________

_________________________________________________________- на__________л.

  (наименование документа, номер и дата его выдачи)

14. Не    является     акционером    (участником)   соискателя   лицензии

(страховщика), что подтверждается прилагаемым документом_________________

_________________________________________________________- на__________л.

   (наименование документа, номер и дата его выдачи)

15. Отсутствует факт нахождения в близком родстве или свойстве (родители,

супруги, дети, братья, сестры, а также  братья, сестры, родители   и дети

супругов) с акционерами (участниками)  соискателя лицензии  (страховщика)

либо с лицом,   которое является    единоличным исполнительным    органом

соискателя лицензии (страховщика) или входит в состав  совета  директоров

(наблюдательного совета)    или   коллегиального исполнительного   органа

соискателя лицензии (страховщика), либо с главным бухгалтером  соискателя

лицензии (страховщика), что подтверждается прилагаемым документом________

_________________________________________________________- на__________л.

         (гарантийное письмо, номер и дата)

16. Отсутствует факт осуществления функций  единоличного  исполнительного

органа финансовых организаций в момент  совершения   этими  организациями

нарушений, за которые  у них были   аннулированы (отозваны)   лицензии на

осуществление   соответствующих видов   деятельности, или  нарушений,  за

которые было приостановлено   действие   указанных лицензий и   указанные

лицензии были   аннулированы   (отозваны)   вследствие  неустранения этих

нарушений, если со дня такого аннулирования   (отзыва) прошло менее  трех

лет, что подтверждается прилагаемым документом___________________________

_________________________________________________________- на__________л.

     (наименование документа, номер и дата его выдачи)

17. Отсутствует административное наказание в виде   дисквалификации,  что

подтверждается прилагаемым документом____________________________- на__л.

                  (наименование документа, номер и дата его выдачи)

18. Отсутствует неснятая   или непогашенная судимость за преступления   в

сфере экономической деятельности или преступления против  государственной

власти,    что  подтверждается   прилагаемым     документом,     выданным

уполномоченным органом государственной власти не позднее трех месяцев  до

даты направления документов_____________________________________- на___л.

                   (наименование документа, номер и дата его выдачи)

"____"________________20___года

Руководитель ________________________ _____________________/____________/

             (наименование должности) (Ф.И.О. руководителя)  (подпись)

М.П.