Приложение N 3. Заявление о выдаче свидетельства на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче дипломатическими представительствами
или консульскими учреждениями Российской Федерации либо
представительствами МИДа России, находящимися в пределах
приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через
Государственную границу Российской Федерации временного документа,
удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего
ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию,
утв. приказом МИД РФ
от 28 июня 2012 г. N 10304

                     Заявление о выдаче свидетельства

              на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию

 _______________________________________________________________________

             (наименование загранучреждения или представительства)

 1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________ Место

 ______________________________________________________ для фотографии

 2. Год, число, месяц рождения: ________________________________________

 3. Пол: _________________

 4. Место рождения: ____________________________________________________

                          республика, край, область, населенный пункт

 5. Гражданство: _______________________________________________________

 6. Адрес регистрации по месту жительства

                    (пребывания) в России ______________________________

                                       индекс, республика, край, область,

 _______________________________________________________________________

            населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

 7. Адрес фактического проживания в России: ____________________________

                                            республика, край, область,

 _______________________________________________________________________

            населенный пункт улица, дом, корпус, квартира, телефон

 8. Последнее место работы в России: ___________________________________

 _______________________________________________________________________

   должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия,

                         учреждения, организации

 9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя  за

 пределами территории Российской Федерации, утраченном заявителем (при их

 наличии):

 серия _________ номер ______________ выдан "____" ___________ 20___года

 _______________________________________________________________________

                            указать, кем выдан

 10. Обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего  личность

 заявителя за пределами территории Российской Федерации: _______________

 _______________________________________________________________________

 11.  Сведения  о  детях  (находящихся  в  стране  пребывания    вместе с

 заявителем), внесенные в утраченный  основной  документ,  удостоверяющий

 личность заявителя за пределами территории Российской Федерации:

 _______________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения

 12. Сведения об имеющихся у заявителя документах: _____________________

 _______________________________________________________________________

         наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан

                                                      (оборотная сторона)

 13. Сведения о месте жительства (пребывания) родственников или  знакомых

 в России: _____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

  степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон

 14. Дата выезда из России:      "_____" _________________ 20___ года

 15. Цель поездки:    ________________________________________

                            туризм, командировка, частная

 16. Адрес места жительства в стране пребывания: _______________________

                                                     адрес и телефон

 17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "  "       20  года

 18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и  маршрут

 следования: ___________________________________________________________

 Сведения о законном представителе:

 __________________________________

 19. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________

 20. Год, число, месяц рождения: _______________ 21. Пол: ___________

 22. Место рождения: ___________________________________________________

                          республика, край, область, населенный пункт

 23. Адрес места жительства (пребывания) _______________________________

                     индекс, республика, край, область, населенный пункт

 _______________________________________________________________________

                  улица, дом, корпус, квартира, телефон

 24. Гражданство: ______________________________

 25. Сведения об основном документе,  удостоверяющем  личность  законного

 представителя:

 серия номер _____________ выдан " _____ " ___________ 20 _____ года

 _______________________________________________________________________

                            указать, кем выдан

      Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ

       ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

    УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,

 ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ

       И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

 Подпись заявителя/законного  представителя  _____________________  Дата:

 "____"___________20___года

 Дата приема документов: "_____" _______________20 ______ года М.П.

 Регистрационный номер: ________________________________________________

 Должностное лицо, принявшее заявление: ________________________________

                                            должность, Ф.И.О., подпись

 Должностное лицо, принявшее решения о выдаче

 свидетельства:                         ________________________________

                                       должность, Ф.И.О., подпись и дата

 Выдано свидетельство:

 серии _________ номер ___________ Дата выдачи "____" _________20___года

 Действительно для въезда в Российскую Федерацию до:

                                       "___" _______ 20____ года

 Должностное лицо, выдавшее

 свидетельство/уведомление об отказе в выдаче

 свидетельства (ненужное зачеркнуть)

                                       _________________________________

                                       должность, Ф.И.О., подпись, дата

 Лицо, получившее свидетельство/уведомление об

 отказе в выдаче свидетельства (ненужное

 зачеркнуть)                          __________________________________

                                           Ф.И.О., подпись, дата