Приложение 4. Форма N з-1 "Заявление на получение разрешения на добычу (вылов) водных биологических ресурсов российскими пользователями с использованием или без использования судов (за исключением российских пользователей, намеревающихся осуществлять добычу (вылов) водных биологических ресурсов с использованием судов в районах действия Конвенции о сохранении морских живых ресурсов Антарктики от 20 мая 1980 г. и Международной конвенции о сохранении атлантических тунцов от 14 мая 1966 г.)"

Информация об изменениях:

Приказом Росрыболовства от 5 февраля 2010 г. N 63 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к приказу Федерального агентства
по рыболовству
от 4 декабря 2008 г. N 379
(с изменениями от 5 февраля 2010 г.)

Форма N з-1

В_______________________________________________________
(наименование территориального управления Росрыболовства)

Заявление на получение разрешения
на добычу (вылов) водных биологических ресурсов

1. Основание для выдачи разрешения:

2. Сведения о пользователе (наименование, место нахождения, ИНН, КПП, ОКАТО - для юридического лица; Ф.И.О., домашний адрес, паспортные данные - для гражданина):

Контактные телефон, факс, e-mail:

3. Вид рыболовства:

4. Условия добычи (вылова) водных биологических ресурсов (далее - водные биоресурсы):

Район добычи (вылова) водных биоресурсов и (или) рыбопромысловый участок (порядковый номер, наименование участка и (или) границы акватории)	Виды водных биоресурсов	Квоты (объемы) добычи (вылова) водных биоресурсов	Орудия, способы добычи (вылова) водных биоресурсов	Сроки добычи (вылова) водных биоресурсов

5. Ф.И.О. капитана судна (заполняется в случае выдачи разрешения на добычу (вылов) водных биоресурсов с использованием судна):

6. Сведения о судне (заполняется в случае выдачи разрешения на добычу (вылов) водных биоресурсов с использованием судна):

Тип судна

Название судна

Бортовой номер судна

Позывной сигнал судна

Порт приписки

Наименование и место нахождения собственника судна

7. Ф.И.О., должность лица, ответственного за добычу (вылов) водных биоресурсов (заполняется в случае выдачи разрешения на добычу (вылов) водных биоресурсов без использования судна):

8. Ф.И.О., должность лица, ответственного за выполнение программы (плана) работ (заполняется в случае выдачи разрешения на добычу (вылов) водных биоресурсов при осуществлении рыболовства в научно-исследовательских и контрольных целях, в учебных и культурно-просветительских целях, в целях рыбоводства, воспроизводства и акклиматизации):

9. Ф.И.О., должность лица, ответственного за организацию любительского и спортивного рыболовства (заполняется в случае выдачи разрешения на добычу (вылов) водных биоресурсов при осуществлении организации любительского и спортивного рыболовства).

Подпись и печать заявителя