Приложение 1. Форма представления территориального органа на включение в перечень лицензий, подлежащих разовой актуализации

Информация об изменениях:

Приказом Роснедр от 23 сентября 2015 г. N 608 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Регламенту проведения разовой
актуализации лицензий на
пользование недрами

Форма представления
территориального органа на включение в перечень лицензий, подлежащих разовой актуализации

С изменениями и дополнениями от:

23 сентября 2015 г.

Представление на включение в Перечень лицензий на пользование недрами, подлежащих разовой актуализации

Наименование территориального органа________________________________

Лицензия на пользование недрами			Наименование пользователя недр	ИНН	Реквизиты письма Росгеолфонда об отсутствии задолженности по представлению геологической информации	Реквизиты письма территориального фонда геологической информации об отсутствии задолженности по представлению геологической информации	Дата, номер протокола ТКР, ЦКР согласования технического проекта или дата, номер заключения экспертизы проекта геологического изучения (поисков, оценки) или разведки месторождений (с указанием вида документа)	Дата, номер протокола ГКЗ, ТКЗ (при наличии)	Дата, номер справки налогового органа об отсутствии задолженности по регулярным платежам (налогам)	Дата, номер, вид документа указывающего на отсутствие нарушений, зафиксированных в предписаниях Росприроднадзора	Примечания (сведения об исполнении уведомлений Роснедра и др.)
Серия	Номер	Вид

      Должность, ______________________ ФИО                   Дата ____________

                       подпись