Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 8 июня 2012 г. N П/238

                           Руководителю ________________________________

                                        (указывается полное наименование

                           _____________________________________________

                                территориального органа Росреестра)

                                Заявление

     о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

 Прошу предоставить ____________________________________________________

                         (указывается фамилия, имя и (если имеется)

 _______________________________________________________________________

       отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,

                      удостоверяющего его личность)

 лицензию  на  осуществление  геодезических  и  картографических   работ

 федерального назначения.

 Место жительства ______________________________________________________

                  (указывается адрес места жительства, номер  телефона,

                адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)

 и места осуществления работ ___________________________________________

                               (указываются адреса мест осуществления

                               геодезических и картографических работ)

 Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)________________

 Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений   об

 индивидуальном  предпринимателе   в   Единый   государственный   реестр

 индивидуальных предпринимателей

 _______________________________________________________________________

    (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

        подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

 _______________________________________________________________________

     предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

                 предпринимателей, наименование и адрес

 _______________________________________________________________________

   места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

                    индивидуального предпринимателя)

 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)________________________

 Данные  документа,  подтверждающего  факт  постановки   индивидуального

 предпринимателя на учет в налоговом органе ____________________________

                                             (указываются наименование,

 _______________________________________________________________________

  серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

       индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе,

                       наименование и адрес места

 _______________________________________________________________________

  нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый

                                  учет)

 При осуществлении геодезических и картографических  работ  федерального

 назначения буду/не  буду  (нужное  подчеркнуть)  использовать  и  (или)

 изготавливать материалы и  данные,  содержащие  сведения,  составляющие

 государственную тайну.

 В соответствии с приложением к Положению о лицензировании геодезических

 и картографических работ федерального  назначения,  результаты  которых

 имеют  общегосударственное,  межотраслевое  значение  (за   исключением

 указанных  видов  деятельности,  осуществляемых   в   ходе   инженерных

 изысканий,   выполняемых   для   подготовки   проектной   документации,

 строительства,    реконструкции,    капитального    ремонта    объектов

 капитального  строительства)  (далее  -  Положение  о  лицензировании),

 утвержденному  постановлением  Правительства  Российской Федерации   от

 07.12.2011    N 1016,     заявляются    следующие    геодезические    и

 картографические работы федерального назначения:

 1. ___________________________

 2. ___________________________

 3. ___________________________

 Соответствующие  документы,  указанные   в   пункте   6   Положения   о

 лицензировании, а также их опись  на _________ листах в 2-х экземплярах

 прилагаются.

 Информацию по вопросам лицензирования  прошу  направить  в  электронной

 форме по электронной почте:

 ___________________________________________

   (указывается адрес электронной почты)

 Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):

 в форме документа на бумажном носителе:

 в лицензирующем органе ________________________________________________

                (указывается краткое наименование лицензирующего органа)

 почтовым отправлением по адресу:_______________________________________

                                    (указывается адрес места нахождения)

 в форме электронного документа по адресу:______________________________

                                   (указывается адрес электронной почты)

 Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

 Индивидуальный предприниматель    _____________   _____________________

                                     (подпись)     (инициалы и фамилия)

 "   "______________20___г.                     М.П.

 исх. N______________