Приложение 6. Подписной лист для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата на должность главы муниципального образования

Приложение 6
к Федеральному закону "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие
в референдуме граждан Российской Федерации"
(с изменениями от 2 мая 2012 г., 21 февраля 2014 г.)

 

Подписной лист

 

         Выборы________________________________________________________________________________

                 (наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом

                                   муниципального образования)*

                                      "_____"________________года

                                            (дата голосования)

 

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем____________________________________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

                                    объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы________________________________________________________________________

                              (наименование муниципального образования в соответствии с уставом

                                               муниципального образования)

гражданина_____________ _________________________, родившегося_____________________________________,

          (гражданство) (фамилия, имя, отчество)                     (дата рождения)

работающего________________________________________________________________________________________,

            (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом

            и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

                      наименования соответствующего представительного органа)

проживающего_______________________________________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                  где находится место жительства)

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

 

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

                            и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                            с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

                             подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат____________________________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

 

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

 

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.