Приложение 10. Подписной лист для сбора подписей избирателей в поддержку самовыдвижения кандидата на должность высшего должностного лица субъекта РФ (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ)

Приложение 10
к Федеральному закону "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие
в референдуме граждан Российской Федерации"
(с изменениями от 21 февраля 2014 г.)

 

Подписной лист

 

           Выборы______________________________________________________________________________

                  (наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской

                   Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной

                   власти субъекта Российской Федерации) в соответствии с конституцией

                            (уставом) субъекта Российской Федерации)*

                                  "_______"________________________года

                                        (дата голосования)

 

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность______________________

____________________________________________________________________________________________________

 (наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя

     высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

           в соответствии с конституцией (уставом) субъекта Российской Федерации)

гражданина Российской Федерации____________________________________________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

родившегося__________________, работающего_________________________________________________________,

            (дата рождения)                (место работы, занимаемая должность, род занятий, если

                                          кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

                                          на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

                                           наименования соответствующего представительного органа)

проживающего_______________________________________________________________________________________.

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

                            пункта, где находится место жительства)

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________.

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

                              и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                             с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

                            органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат____________________________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

 

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

 

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.