Приложение 5. Подписной лист для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидатов в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта РФ

Приложение 5
к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (в
редакции Федерального закона "О внесении изменений в
Федеральный закон "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации")

 

Подписной лист

 

        Выборы депутатов_____________________________________________________________________

                            (наименование законодательного (представительного) органа

                             государственной власти субъекта Российской Федерации)*

                                        "____" _____________________года

                                                (дата голосования)

 

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем___________________________________________________________

                                       (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

                                              с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ___________________________________________________________________________

                                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации __________________________________________________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________, работающего _________________________________________________________

            (дата рождения)               (место работы, занимаемая должность или род занятий;

__________________________________________________________________________________________________,

если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения

         об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего______________________________________________________________________________________.

               (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

                              пункта, где находится место жительства)

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

 

     Подписной лист удостоверяю:___________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

                                 серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                 гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

                                 выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                                        и дата ее внесения)

 

     Кандидат______________________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

 

                                                          Специальный избирательный счет N_________

 

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

 

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.