Приложение N 19. Информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Приложение N 19
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

Форма

ИНФОРМАЦИЯ
о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя_________________________________Пол__________________________________

Месяц, год рождения______________________________________________________

Приметы__________________________________________________________________

                                (цвет глаз, цвет волос)

Особенности характера____________________________________________________

Цвет глаз ___________________Цвет волос _________________________________

Этническое происхождение_________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________

Умственное развитие _____________________________________________________

Наличие (отсутствие) инвалидности________________________________________

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

Имя___________________год рождения_______________________________________

К информации прикладывается фотография   ребенка   (либо ее   электронная

копия).

Возможные формы семейного устройства_____________________________________

_______________   ______________   ______________________________________

  (должность)       (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                  М.П.