Приложение N 12. Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Приложение N 12
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

Форма

                             ____________________________________________

                             (наименование органа государственной власти)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             от__________________________________________

                                (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                            гражданина (-ан)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы),__________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство____________________Паспорт: серия____________N ______________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

и________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии

              либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство___________________Паспорт: серия__________________N _________

_________________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

Прошу (сим) оказать содействие в подборе______ ребенка /детей *  (ненужное

                                      (количество детей)

зачеркнуть)    для      оформления     усыновления     (удочерения)/опеки

(попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о  детях,

состоящих на      учете в органе   опеки и попечительства,   федеральном/

региональном банке данных   о детях,   оставшихся без попечения родителей

(ненужное зачеркнуть), в соответствии с  пожеланиями, указанными в анкете

гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен (-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен (-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен (-а/-ы).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах) ребенка (детей), оставшегося (-ихся) без попечения родителей, обязуюсь (-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"_____"____________20___г.                            __________________

                                                       (подпись (и)

______________________________

* Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).