Приложение N 2. Анкета ребенка, оставшегося без попечения

Приложение N 2
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

 

Форма

 

АНКЕТА
ребенка, оставшегося без попечения

 

Раздел 1 Информация   о ребенке,  предоставляемая    гражданам,  желающим

принять ребенка на воспитание в семью

_________________________________________________________________________

                   (орган опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                               (номер анкеты)

Дата заполнения *(1) ______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Дата первичной регистрации_______________________________________________

 

                Сведения о ребенке *(2) (на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол_________________________Дата рождения________________________________

                                            (число, месяц, год)

Гражданство______________________________________________________________

Место рождения___________________________________________________________

                     (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица,

предоставившего данную информацию)*(3) /на основании предъявленного

документа, удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть)_________________

серия___________N _____________, выдан___________________________________

Приметы__________________________________________________________________

                             (например, цвет глаз, цвет волос)

Особенности характера____________________________________________________

                                       (подробно)

Этническое происхождение (при наличии информации)________________________

Место нахождения (жительства)*(4) ________________________________________

 

              Медицинское заключение о состоянии здоровья *(4)

 

Дата проведения медицинского обследования________________________________

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)

Диагноз__________________(код по МКБ-10)*(5)

а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерный учет: состоял ранее/ взят впервые (нужное подчеркнуть)

 

Оценка физического развития:

Рост_______________см; Вес__________кг; Окружность головы *(6) __________см

Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

 

Оценка психического развития (состояния)*(7):

Для детей 0-4 лет:

Познавательная функция____________________________(возраст развития)

Моторная функция_________________________________(возраст развития)

Эмоциональная и социальная функции________________(возраст развития)

Предречевое и речевое развитие______________________(возраст развития)

 

Для детей 5-17 лет

Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

 

Инвалидность:

наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),

с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)

дата установления впервые_________________________

дата последнего освидетельствования_______________,

дата следующего освидетельствования_______________

 

Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):

некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, например церебральный паралич; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравления и других воздействий внешних причин.

Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.

 

Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

 

              Сведения о родителях (на дату заполнения)

 

Мать_____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения_______________________гражданство__________________________

               (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре_________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства)____________________________________________

Состояние здоровья_______________________________________________________

                         (при наличии документального подтверждения)

Отец_____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения_______________________гражданство _________________________

                (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре_________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства)____________________________________________

Состояние здоровья_______________________________________________________

                          (при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

      дата рождения, место жительства и (или) нахождения,

_________________________________________________________________________

     группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)

Другие совершеннолетние родственники_____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

  дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,

_________________________________________________________________________

  реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на

_________________________________________________________________________

                    воспитание родственникам ребенка)

Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого

ребенка,  свидетельство о   смерти родителя (родителей),   решение суда о

лишении   родителя   (родителей) родительских прав,   письменное согласие

родителя (родителей) на усыновление, другие документы,    устанавливающие

основания для передачи ребенка на воспитание в семью):

по линии матери__________________________________________________________

______ (наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),

_________________________________________________________________________

по линии отца____________________________________________________________

       (наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),

_________________________________________________________________________

Возможная форма  устройства   ребенка  (нужное подчеркнуть): усыновление/

опека (попечительство)

Информация о предпринимаемых мерах по устройству ребенка на воспитание  в

семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на   территории

Российской Федерации (заполняется региональным оператором или федеральным

оператором):

_________________________________________________________________________

   (адрес страницы в сети Интернет и/или наименование СМИ, где были

_________________________________________________________________________

 опубликованы сведения, дата опубликования, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

  (при наличии) граждан, (или номер анкеты граждан) которые были

_________________________________________________________________________

   ознакомлены с анкетой ребенка, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

 граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение

ребенка, N и дата выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ

                       принять ребенка в семью)

Дополнительная информация ________________________________________________

                  (информация указывается органом опеки и попечительства,

_________________________________________________________________________

            региональным оператором либо федеральным оператором)

_________________________________________________________________________

 

Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету_______

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

Дата постановки на региональный учет_____________________________________

Дата постановки на федеральный учет______________________________________

 

Примечание: К анкете ребенка прилагается его фотография, оформленная    в

соответствии с пунктами 13 и 23 настоящего Порядка.

 

Раздел 2 Защита прав ребенка *(8)

 

                      Сведения об имуществе *(9)

 

Недвижимое имущество наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)

Вид и наименование недвижимого имущества_________________________________

_________________________________________________________________________

 (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое

                              имущество)

Основания приобретения___________________________________________________

Местонахождение (адрес)__________________________________________________

Площадь (кв.м.)__________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации прав на имущество_________________

 

Транспортные средства наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)

Вид и марка транспортного средства_______________________________________

                                   автомобили легковые или грузовые,

_________________________________________________________________________

  мототранспортные средства, (сельскохозяйственная техника, водный

    транспорт, воздушный транспорт и иные транспортные средства)

Основания приобретения___________________________________________________

Место регистрации________________________________________________________

 

Денежные средства,   находящиеся   на   счетах в кредитных   организациях

наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)

Наименование и адрес кредитной организации_______________________________

Вид и валюта счета_______________________________________________________

Дата открытия счета______________________________________________________

Номер счета______________________________________________________________

 

Ценные бумаги:

Вид ценной бумаги________________________________________________________

                           (акции, облигации, векселя и другие)

Наименование и организационно-правовая форма организации *(10) ____________

Местонахождение организации (адрес) _____________________________________

Лицо, выпустившее ценную бумагу *(8) ______________________________________

 

    Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного

 

Вид имущества____________________________________________________________

Изменение состава имущества______________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

 

Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного наличие/отсутствие

(нужное подчеркнуть)

Вид дохода_______________________________________________________________

              (алименты, пенсии, пособия, единовременные страховые

                             выплаты и иные виды доходов)

Основания для получения__________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

Дополнительная информация________________________________________________

 

Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного наличие/

отсутствие

(нужное подчеркнуть)

Наименование имущества___________________________________________________

Местонахождение имущества________________________________________________

Величина дохода__________________________________________________________

Основание для получения__________________________________________________

Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет_______________

 

                         Сведения об образовании

 

Вид образования          общее   /  профессиональное (нужное подчеркнуть)

Уровни образования     дошкольное,      среднее профессиональное

                      начальное общее,    высшее образование

                      основное общее,

                       среднее общее

 

Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность ___

_________________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Дата поступления/окончания

Документ об образовании и о квалификации_________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа)

 

                      Сведения об обеспечении жильем

 

Дата постановки на учет__________________________________________________

Основание для предоставления_____________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа)

 

Сведения о выделении жилого помещения:

Основания для выделения:_________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

Адрес____________________________________________________________________

 

Сведения о переводе из специального жилищного фонда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                         Сведения о трудоустройстве

 

Наименование организации_________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Поступил на работу "___"______20___г., уволен с работы "___"_______20__г.

 

______________________________

*(1) Не заполняется при направлении информации о ребенке для первичного учета в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей.

*(2) На основании свидетельства о рождении / со слов ребенка (или законных представителей) (нужное подчеркнуть).

*(3) Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 1996, N 18, ст. 2144; 1997, N 8, ст. 952; N 11, ст. 1328; 1998, N 6, ст. 783; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294; 2004, N 52 (часть 2), ст. 5493; 2008, N 14, ст. 1412; 2010, N 37, ст. 4701; 2010, N 46, ст. 6024; 2011, N 44, ст. 6282; 2012, N 17, ст. 1986; N 22, ст. 2866; 2014, N 34, ст. 4667).

*(4) При изменении информации в графы электронной анкеты ребенка вносятся изменения.

*(5) Указывается по каждому установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось основное лечение или обследование.

*(6) Для детей в возрасте 0-4 лет.

*(7) Заполняется для детей указанной возрастной группы.

*(8) Используется для служебного пользования, заполняется по каждому подразделу при наличии информации. Заполняется в том числе и при прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о детях.

*(9) Указывается по каждому виду имущества несовершеннолетнего.

*(10) Заполняется в зависимости от вида ценной бумаги.