Приложение N 10. Заявление гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

Приложение N 10
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

Форма

                     ____________________________________________________

                         (наименование органа государственной власти)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     от__________________________________________________

                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы),_________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком_________________________________

                                (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление_____________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего направление)

от ___________N____________________),

с его личным делом, медицинской картой,__________________________________

_________________________________________________________________________

         (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/-\

| | Согласна(ны)   на   оформление усыновления    (удочерения)    / опеки

\-/ (попечительства) (нужное подчеркнуть).

/-\

| | В связи с____________________________________________________________

\-/                     (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства)   (нужное

подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты_______________________

________________________________________________________________________,

            (какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления     гражданина(-ан)   о принятом им решении   по

результатам посещения ребенка с русского на__________________________язык

осуществлен переводчиком*:

_________________________________________________ ______________________.

        (Ф.И.О. (отчество - при наличии)                  (подпись)

"____" ______________20____г.                           _________________

                                                           (подпись (-и)

______________________________

* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан