Приложение N 11. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 11
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

 

Форма

 

АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

 

Раздел 1 (заполняется гражданином)*(1)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол_________ Дата рождения_______________________________________________

                                  (число, месяц, год рождения)

Место рождения___________________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство______________________________________________________________

Семейное положение_______________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации)__________________________________

                                        (с указанием почтового индекса)

Адрес (по месту жительства)______________________________________________

                                    (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса)_______________________________________

                                    (с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты при наличии______________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                        (вид документа)

серия__________________номер_____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (кем и когда выдан)

Заключение о возможности   быть усыновителем или опекуном   (попечителем)

(заключение   об условиях   жизни и возможности быть   усыновителем - для

граждан Российской    Федерации,   постоянно   проживающих за   пределами

территории   Российской   Федерации,   иностранных   граждан и  лиц   без

гражданства) подготовлено:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование органа)

дата______________________номер_________________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью________

 

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять  в

семью *(2)

Пол____________Возраст от____________до_____________лет

Состояние здоровья_______________________________________________________

Внешность: цвет глаз____________________цвет волос_______________________

Иные пожелания___________________________________________________________

Регионы *(3), из которых гражданин желал бы принять ребенка на  воспитание

в свою семью:

_________________________________________________________________________

"____"______________2________г.                        подпись гражданина

 

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного   банка

данных о детях, оставшихся    без попечения родителей,   в региональном и

федеральном банке   данных о   детях, оставшихся без попечения родителей,

соответственно)*(4)

_________________________________________________________________________

                             (номер анкеты)*(5)

Дата постановки на учет__________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального)   банка данных о   детях,

оставшихся     без попечения родителей,   документировавшего информацию о

гражданине

_________________________________________________________________________

 

   Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых

  гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

 

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях,   оставшихся

без попечения родителей__________________________________________________

Дата выдачи направления__________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа________________________________________________

 

          Информация о прекращении учета сведений о гражданине

 

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на  воспитание

в семью  (решение суда,    акт органа   опеки и попечительства, договор о

создании приемной семьи, патронатной семьи)

_________________________________________________________________________

 (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

                        заключен договор)

_________________________________________________________________________

"____"_____________2____г. N _________

(дата вынесения решения)

 

Причина прекращения учета сведений о гражданине__________________________

 

Дата прекращения учета: "_____"______________20_____г.

 

______________________________

*(1) Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.

*(2) В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

*(3) При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

*(4) Заполняется только в электронном виде.

*(5) Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.