Приложение N 13. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение N 13
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

Форма

Бланк органа опеки
и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина *(1) , о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)*(2)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения:__________, зарегистрированный по адресу:__________________

_________________________________________________________________________

                    (с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга   (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов)__________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения:_________, зарегистрированный по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

                      (с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу_______________________________________________

                                   (с указанием почтового

_________________________________________________________________________

                             индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность______________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья  (общее состояние здоровья,  отсутствие

заболеваний, препятствующих  принятию   ребенка на воспитание     в семью

_________________________________________________________________________

Материальное положение   (имущество, размер заработной платы,   иные виды

доходов,   соотношение    размера   дохода   с прожиточным     минимумом,

установленным в регионе)

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью__________________

_________________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст,

состояние здоровья и др.)________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности_________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)*(3):

_________________________________________________________________________

  (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом)

_________________________________________________________________________

  в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий

_________________________________________________________________________

граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей, в случае

_________________________________________________________________________

принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или

     опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа *(4))

______________________ _____________ ____________________________________

       должность          подпись    фамилия, имя, отчество (при наличии)

            М.П.

______________________________

*(1) Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

*(2) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

*(3) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

*(4) Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).