Приложение N 5. Изменение данных о ребенке, оставшемся без попечения родителей, содержащихся в анкете ребенка

Приложение N 5
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

Форма

ИЗМЕНЕНИЕ ДАННЫХ
о ребенке, оставшемся без попечения родителей, содержащихся в анкете ребенка

_________________________________________________________________________

                     (орган опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                              (номер анкеты ребенка)

Дата поступления изменений       ________________________________________

                                         (число, месяц, год)

Дата передачи изменений          ________________________________________

                                         (число, месяц, год)

Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

  (наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и

                           изменения)

_________________________________________________________________________

                   (текст дополнений и изменений)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения

                         и изменения)

Работник органа опеки и

попечительства     ____________________ _________________________________

                       (подпись)                      (Ф.И.О.)

                                                         М.П.

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях,   оставшихся

без попечения родителей *

_________________________________________________________________________

Дата поступления изменений о ребенке в региональный банк данных о  детях,

оставшихся без попечения родителей * "_____"________________20_____года.

______________________________

* Заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей.