Приложение N 4. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации

Приложение N 4
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

Форма

Бланк организации

АКТ
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации

"____"____________2_____ г. гражданка (гражданин)________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____"___________________года рождения, проживающая(щий) по адресу:

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,  отчество   (при наличии) и адрес родителя   записаны на

основании предъявленного документа, удостоверяющего личность:____________

серия_________________ N____________, выдан______________________________

родила (поместил(а) в медицинскую организацию для оказания    медицинской

помощи) мальчика/девочку и "____"__________2___г. покинул(а) организацию,

не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном

помещении ребенка на полное государственное обеспечение.

Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании   предъявленного

документа, удостоверяющего     личность/со  слов матери (отца)/не имеются

(ненужное зачеркнуть):

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)

Лечащий врач:____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)

Руководитель организации:________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                         дата, подпись)

М.П.