Приложение N 3. Акт об оставлении ребенка в организации

Приложение N 3
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

Форма

Бланк организации

АКТ
об оставлении ребенка в организации

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

Составлен "____"_______________2___ г.

Родители (единственный родитель)_________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_____"____________2____года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес    родителей

(единственного родителя) записаны на основании предъявленного  документа,

удостоверяющего личность:

_____________серия__________N _____, выдан_______________________________

________________________________________________________________________)

поместили(л/ла) ребенка_________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____"_____________2_____года рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со   слов

(матери (отца) ребенка /

на основании предъявленного документа: (ненужное зачеркнуть)_____________

серия_________N__________, выдан________________________________________)

"_____"_______________2____ г. в организацию на срок ____________________

в связи с ______________________________________________________________.

                  (указать причину помещения ребенка в организацию)

За время пребывания   ребенка   в организации   родители    (единственный

родитель) ребенка:

_________________________________________________________________________

(необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители (единственный

_________________________________________________________________________

 родитель) или интересовались (не интересовались) его условиями жизни и

_________________________________________________________________________

воспитания в организации иными способами; участвовали (не участвовали) в

_________________________________________________________________________

его воспитании, содержании и образовании или выполнении иных родительских

_________________________________________________________________________

 обязанностей по защите прав и интересов ребенка; реквизиты документов

_________________________________________________________________________

организации или иные сведения по информированию родителей (единственного

_________________________________________________________________________

      родителя) по вопросу возврата им ребенка в семью)

По    истечении  срока,   указанного в заявлении родителей (единственного

родителя),_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (отказываются забрать ребенка из организации, не обращались

_________________________________________________________________________

в организацию для возвращения им ребенка или иные основания, по которым

                   ребенок остается в организации)

Руководитель организации_____________________________ ___________________

                          (фамилия, имя, отчество        Подпись

                             (при наличии)

М.П.