Приложение 5. Акт о наличии медицинских противопоказаний

Приложение 5
к Инструкции (пункт 85)

Образец

Акт о наличии медицинских противопоказаний

"__" _______________ 200_ г.

Врачебная комиссия санаторно-курортного учреждения ______________________

                                                 (наименование санатория)

Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________

Звание (отношение к сотруднику) _________________________________________

Возраст _________________ Дата поступления в санаторий __________________

Путевка N ______________ срок с "__" ________ 200_ г.

Путевка выдана __________________________________________________________

                       (наименование санаторно-курортной комиссии)

Медицинское заключение (в санаторно-курортной карте) сделано

_________________________________________________________________________

      (наименование медицинского учреждения, сделавшего заключение)

Диагноз при направлении:

а)основной ______________________________________________________________

б) сопутствующий ________________________________________________________

Диагноз, установленный в санатории:

а)основной ______________________________________________________________

б) сопутствующий ________________________________________________________

Постановление врачебной комиссии санаторно-курортного учреждения

В связи с наличием ______________________________________________________

                        (обоснование установленных противопоказаний)

________________________________________________________ противопоказаний

для лечения и отдыха в санаторно-курортных учреждениях Федеральной службы

Российской  Федерации   по   контролю   за  оборотом  наркотиков  считать

направление больного ____________________________________________________

противопоказанным (непоказанным) для санаторно-курортного лечения (нужное

подчеркнуть).

Больной оставлен в санатории, госпитализирован в _______________________,

возвращен  по  месту  жительства с сопровождающим, самостоятельно (нужное

подчеркнуть).

М.П.                                   Председатель врачебной комиссии

                                       санаторно-курортного учреждения

                                       ____________________/____________/

                                       Секретарь __________/____________/