Приложение 4. Справка о временной нетрудоспособности

Приложение 4
к Инструкции(пункт 79)

Образец

Справка

     Дана _______________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

в том, что он (она) действительно находился (ась) на лечении в ________

________________________________________________ с __________ по ________

 (наименование санаторно-курортного учреждения)

по путевке N __________, выданной _______________________________________

                             (наименование учреждения, выдавшего путевку)

Во время пребывания в санатории находился на постельном режиме с ________

по __________ в связи ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (диагноз заболевания)

Лечащий врач ____________________________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Председатель врачебной комиссии санаторно-курортного учреждения _________

                                                        (подпись, Ф.И.О.)

"__" _______________ 200_ г.