Приложение 1
к Порядку
В территориальный фонд обязательного
медицинского страхования ____________________________
от __________________________________________________
инициатор
Ходатайство
о включении врача-специалиста в территориальный реестр экспертов
качества медицинской помощи
_________________________________________________________________
инициатор
просит рассмотреть кандидатуру(ы) врача(ей) - специалиста(ов) для
включения в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи
по _____________________________________________________________________
субъект Российской Федерации
Краткие сведения о кандидате(ах):
N п/п |
Ф.И.О. |
Квалификационная категория, ученая степень (при наличии) |
Место работы по специальности |
Должность по месту работы по специальности |
Контактный телефон |
Специальность (специальности) в соответствии с номенклатурой специальностей |
1. |
|
|
|
|
|
|
Приложения в соответствии с пунктом 7 Порядка ведения
территориального реестра экспертов качества медицинской помощи
территориальным фондом обязательного медицинского страхования и
размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного
медицинского страхования в сети "Интернет":
Пакет(ы) документов в количестве ___ шт.
Подпись руководителя ______________________________________________
Дата ______________