Приложение N 3. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемая государственными федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы

Приложение N 3
к приказу Министерства труда и социальной защиты РФ
от 31 июля 2015 г. N 528н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

                               экспертизы)

 Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида*,

 выдаваемая государственными федеральными учреждениями медико-социальной

                               экспертизы

           ИПРА ребенка-инвалида N ____ к протоколу проведения

медико-социальной экспертизы гражданина N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Дата разработки ИПРА ребенка-инвалида: _______________

                     Общие данные о ребенке-инвалиде

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________

3. Дата рождения: день ___________ месяц ________ год ________

4. Возраст  (число  полных лет  (для  ребенка  в возрасте до 1 года число

полных месяцев): ____________________

              /--------------------------------------------------\

              |     /-\                /-\                       |

5. Пол:       |5.1. | | мужской   5.2. | |  женский              |

              |     \-/                \-/                       |

              \--------------------------------------------------/

6. Гражданство:

6.1. /-\ гражданин | | Российской \-/ Федерации

6.2. /-\ гражданин | | иностранного \-/ государства, находящийся на территории Российской Федерации

6.3. /-\ лицо без | | гражданства, \-/ находящееся на территории Российской Федерации

7. Адрес места жительства  (при  отсутствии  места жительства указывается

адрес места пребывания,  фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела ребенка-инвалида, выехавшего

на  постоянное   место  жительства   за  пределы   Российской  Федерации)

(указываемое подчеркнуть):

7.1. государство: _______________

7.2. почтовый индекс: _______________

7.3. субъект Российской Федерации: ___________

7.4. район: ________________

                       /-\                  /-\

7.5. населенный (7.5.1.| | городское 7.5.2. | | сельское

     пункт             \-/ поселение        \-/ поселение): _______

7.6. улица: ____________________________

7.7. дом/корпус/строение: _________/______/____________

7.8. квартира: _____________

                                           /-\

8. Лицо без определенного места жительства | |

                                           \-/

9. Наименование  территориального  органа  Пенсионного  фонда  Российской

Федерации,  осуществляющего  пенсионное   обеспечение   ребенка-инвалида,

выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

10. Место  постоянной  регистрации  (при  совпадении  реквизитов с местом

жительства данный пункт не заполняется):

10.1. государство: _____________

10.2. почтовый индекс: ______________

10.3. субъект Российской Федерации: ________________

10.4. район: ___________________

10.5. населенный пункт: ________________

10.6. улица: ______________________

10.7. дом/корпус/строение: __________/_________/_________

10.8. квартира: ___________________

                                    /-\

11. Лицо без постоянной регистрации | |

                                    \-/

12. Контактная информация:

12.1. контактные телефоны: _______________ ________________ _____________

12.2. адрес электронной почты: _____________________

13. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________

14. Документ,  удостоверяющий  личность   инвалида  (указать наименование

документа):

___________ серия ______ N ________ кем выдан ___________________________

когда выдан _____________________________________________________________

15. Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии)  законного  (уполномоченного)

представителя ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

    (заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

15.1. документ,  удостоверяющий  полномочия  законного  (уполномоченного)

представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):

___________ серия ______ N ________ кем выдан ___________________________

когда выдан _____________________________________________________________

15.2. документ,   удостоверяющий  личность   законного  (уполномоченного)

представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):

___________ серия ______ N ________ кем выдан ___________________________

когда выдан _____________________________________________________________

16. Показания    к   проведению   реабилитационных   или   абилитационных

мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
способности к самообслуживанию:
способности к передвижению:
способности к ориентации:
способности к общению:
способности к обучению:
способности к трудовой деятельности:
способности к контролю за своим поведением:

17. ИПРА   ребенка-инвалида   разработана   впервые,   повторно   (нужное

подчеркнуть) на срок до:

_________________________________________________________________________

 (после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем

месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который

    назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись

                           "бессрочно")

18. Дата выдачи ИПРА ребенка-инвалида "__" ___________ 20__ г.

------------------------------

* Далее - ИПРА ребенка-инвалида.

Мероприятия медицинской реабилитации или абилитации

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий медицинской реабилитации или абилитации	Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении мероприятий медицинской реабилитации или абилитации	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении мероприятий медицинской реабилитации или абилитации
Медицинская реабилитация
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Реконструктивная хирургия
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Протезирование и ортезирование
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Санаторно-курортное лечение (предоставляется в рамках оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг)
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/

Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично); достижение компенсации утраченных либо формирование отсутствующих функций (полностью, частично) (нужное подчеркнуть)

Мероприятия психолого-педагогической реабилитации или абилитации

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий психолого-педагогической реабилитации или абилитации	Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении мероприятий психолого-педагогиче- ской реабилитации или абилитации	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении мероприятий психолого-педагогиче- ской реабилитации или абилитации
Рекомендации по условиям организации обучения
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Психологическая помощь, оказываемая в образовательной организации
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Профессиональная ориентация, оказываемая в образовательной организации
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/

Заключение об отсутствии или наличии противопоказаний для обучения по программам бакалавриата и программам специалитета в образовательных организациях высшего образования*:

* Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства, 2012, N 53, ст. 7598; 2013, N 19, ст. 2326; N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30, ст. 4036; N 48, ст. 6165; 2014, N 6, ст. 562, 566; N 19, ст. 2289; N 22, ст. 2769; N 23, ст. 2930, 2933; N 26, ст. 3388; N 30, ст. 4217, 4257, 4263; 2015, N 1, ст. 42, 53, 72; N 14, ст. 2008; N 18, ст. 2625; N 27, ст. 3951, 3989).

Прогнозируемый результат: создание необходимых условий по организации обучения; осуществление профессиональной ориентации; оказание психологической помощи (нужное подчеркнуть)

Мероприятия профессиональной реабилитации или абилитации

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий профессиональной реабилитации или абилитации	Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении мероприятий профессиональной реабилитации или абилитации	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении мероприятий профессиональной реабилитации или абилитации
Профессиональная ориентация, осуществляемая в органе службы занятости
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Рекомендации по условиям организации обучения
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Содействие в трудоустройстве
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/

Заключение об отсутствии или наличии противопоказаний для обучения по программам бакалавриата и программам специалитета в образовательных организациях высшего образования:
Рекомендации по трудоустройству
Доступные виды труда	Трудовые действия (функции), выполнение которых затруднено
Рекомендуемые условия труда*
Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства ребенка-инвалида с учетом нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности и производственной адаптации

* Вносится запись о сокращенной продолжительности рабочего времени, индивидуальной норме выработки, дополнительных перерывах в работе, противопоказанных производственных факторах и условиях труда, а также о примерных условиях, в которых возможно осуществление ребенком-инвалидом трудовой деятельности, согласно заключению федерального учреждения медико-социальной экспертизы.

Прогнозируемый результат: осуществление профессиональной ориентации; создание необходимых условий по организации обучения; получение профессии (специальности), в том числе новой; повышение квалификации; повышение уровня профессионального образования; подбор подходящего рабочего места; оснащение (оборудование) специального рабочего места для трудоустройства ребенка-инвалида с учетом имеющихся у него нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности; создание необходимых условий для трудовой деятельности ребенка-инвалида; достижение производственной адаптации (нужное подчеркнуть).

Мероприятия социальной реабилитации или абилитации

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий социальной реабилитации или абилитации	Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении мероприятий социальной реабилитации или абилитации	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении мероприятий социальной реабилитации или абилитации
Социально-средовая реабилитация или абилитация
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Социально-психологическая реабилитация или абилитация
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Социокультурная реабилитация или абилитация
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Социально-бытовая адаптация
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/

Рекомендации по оборудованию специальными средствами и приспособлениями жилого помещения, занимаемого ребенком-инвалидом

Прогнозируемый результат: достижение или формирование способности к самообслуживанию (полное, частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное, частичное); формирование навыков бытовой деятельности (полное, частичное); восстановление или формирование социально-средового статуса (полное, частичное) (нужное подчеркнуть)

Физкультурно-оздоровительные мероприятия, занятия спортом

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении физкультурно-оздоровительных мероприятий, занятий спортом	Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении физкультурно-оздоро- вительных мероприятий, занятий спортом	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении физкультурно-оздоро- вительных мероприятий, занятий спортом
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/

Технические средства реабилитации* и услуги по реабилитации, предоставляемые ребенку-инвалиду за счет средств федерального бюджета

Перечень TCP и услуг по реабилитации	Срок проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий с применением TCP	Исполнитель проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий с применением TCP

Заключение о наличии или отсутствии необходимости сопровождения ребенка-инвалида к месту нахождения организации, в которую выдано направление для получения TCP за счет средств федерального бюджета, и обратно:

* Далее - TCP

TCP, предоставляемые ребенку-инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, за счет средств ребенка-инвалида либо других лиц или организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности

Перечень TCP	Срок проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий с применением TCP	Исполнитель проведения реабилитационных и абилитационных мероприятий с применением TCP

Виды помощи, оказываемые ребенку-инвалиду в преодолении барьеров, мешающих получению им услуг на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур наравне с другими лицами, организациями, предоставляющими услуги населению

1. Помощь   ребенку-инвалиду,   передвигающемуся   в  кресле-коляске,  на

объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур, при входе в

такие  объекты и выходе из них, посадке в транспортное средство и высадке

из него, в том числе с использованием кресла-коляски

/-\

| | Нуждается

\-/

/-\

| | Не нуждается

\-/

2. Сопровождение ребенка-инвалида, имеющего стойкие расстройства  функции

зрения и самостоятельного передвижения, и оказание ему помощи на объектах

социальной, инженерной и транспортной инфраструктур

/-\

| | Нуждается

\-/

/-\

| | Не нуждается

\-/

3. Обеспечение  допуска  на объекты социальной, инженерной и транспортной

инфраструктур,  в  которых  предоставляются услуги, собаки-проводника при

наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение в соответствии

с законодательством Российской Федерации

/-\

| | Нуждается

\-/

/-\

| | Не нуждается

\-/

4. Предоставление ребенку-инвалиду по слуху  при  необходимости  услуги с

использованием русского  жестового  языка,  включая  обеспечение  допуска

сурдопереводчика, тифлосурдопереводчика

/-\

| | Нуждается

\-/

/-\

| | Не нуждается

\-/

5. Оказание  необходимой  помощи  ребенку-инвалиду  в  доступной для него

форме в уяснении порядка предоставления и получения услуги,  в оформлении

документов, в совершении  им  других  необходимых  для  получения  услуги

действий

/-\

| | Нуждается

\-/

/-\

| | Не нуждается

\-/

6. Иная  необходимая  ребенку-инвалиду  помощь  в  преодолении  барьеров,

мешающих получению им услуг наравне с другими лицами (вписать): _________

     Примечания: 1. Исполнителем заключения о  нуждаемости  в  проведении

реабилитационных     или     абилитационных    мероприятий    (проведения

реабилитационных   или   абилитационных   мероприятий)   по   направлению

реабилитации или абилитации указываются  региональное   отделение   Фонда

социального страхования Российской Федерации; орган исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в соответствующей   сфере   деятельности: в

сфере   социальной   защиты   населения;   сфере  охраны  здоровья; сфере

образования; в области  содействия   занятости   населения;   в   области

физической культуры   и   спорта;   фамилия,  имя, отчество (при наличии)

ребенка-инвалида (его законного или уполномоченного представителя).

     2. Сроки   исполнения    заключения   о   нуждаемости  в  проведении

реабилитационных     или     абилитационных    мероприятий    (проведения

реабилитационных  или  абилитационных мероприятий) должны соответствовать

сроку, на который разработана ИПРА ребенка-инвалида.

     3. В случае вынесения заключения о ненуждаемости  ребенка-инвалида в

проведении   реабилитационных   или   абилитационных   мероприятий   срок

исполнения и исполнитель данного заключения не указываются.

С содержанием ИПРА

ребенка-инвалида

согласен          ___________________________________ ___________________

                  (подпись ребенка-инвалида или его   (фамилия, инициалы)

                      законного (уполномоченного)

                  представителя) (нужное подчеркнуть)

Руководитель бюро

(главного бюро, Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

(уполномоченный заместитель

руководителя главного бюро

(Федерального бюро)           ________________   ________________________

                                 (подпись)          (фамилия, инициалы)

М.П.

Заключение о выполнении ИПРА ребенка-инвалида

Оценка результатов реализации ИПРА ребенка-инвалида:

1. Оценка результатов медицинской реабилитации или абилитации:

восстановлены нарушенные функции (полностью, частично); достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная); сформированы отсутствующие функции (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть)

2. Оценка результатов психолого-педагогической реабилитации или абилитации:

созданы необходимые условия по организации обучения; осуществлена профессиональная ориентация в образовательной организации, оказана психологическая помощь (нужное подчеркнуть)

3. Оценка результатов профессиональной реабилитации или абилитации

осуществлена профессиональная ориентация в органах службы занятости населения; созданы необходимые условия по организации обучения; получена профессия (специальность), в том числе новая; повышена квалификация; повышен уровень профессионального образования; подобрано подходящее рабочее место; специальное рабочее место для трудоустройства ребенка-инвалида оснащено (оборудовано) с учетом имеющихся у него нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности; созданы необходимые условия для трудовой деятельности ребенка-инвалида; достигнута производственная адаптация; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть)

4. Оценка результатов социальной реабилитации или абилитации:

достигнута или сформирована способность к самообслуживанию (полная, частичная); восстановлены (сформированы) навыки бытовой деятельности (полностью, частично); восстановлен (сформирован) социально-средовой статус (полностью, частично) (нужное подчеркнуть)

5. Заключение о возможности (невозможности) осуществлять самообслуживание и вести самостоятельный образ жизни:

(заполняется в отношении детей-инвалидов, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания, являющихся сиротами или оставшихся без попечения родителей, по достижении ими возраста 18 лет)

6. Особые отметки о реализации ИПРА ребенка-инвалида:

(вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных реабилитационных мероприятий)

Дата вынесения заключения:      "__" __________ 20__ г.

Руководитель бюро

(главного бюро, Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

(уполномоченный заместитель

руководителя главного бюро

(Федерального бюро)           ________________   ________________________

                                 (подпись)          (фамилия, инициалы)

М.П.