Приложение N 2. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и социальной защиты РФ
от 31 июля 2015 г. N 528н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

                              экспертизы)

     Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида*,

 выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной

                               экспертизы

               ИПРА инвалида N ____ к протоколу проведения

медико-социальной экспертизы гражданина N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Дата разработки ИПРА инвалида: _______________

                        Общие данные об инвалиде

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________

3. Дата рождения: день ___________ месяц ________ год ________

4. Возраст (число полных лет): ________

              /--------------------------------------------------\

              |     /-\                /-\                       |

5. Пол:       |5.1. | | мужской   5.2. | |  женский              |

              |     \-/                \-/                       |

              \--------------------------------------------------/

6. Гражданство:

6.1. /-\ гражданин | | Российской \-/ Федерации

6.2. /-\ гражданин | | иностранного \-/ государства, находящийся на территории Российской Федерации

6.3. /-\ лицо без | | гражданства, \-/ находящееся на территории Российской Федерации

7. Адрес места жительства  (при  отсутствии  места жительства указывается

адрес места пребывания,  фактического проживания на территории Российской

Федерации,  место  нахождения  пенсионного  дела  инвалида, выехавшего на

постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (указываемое

подчеркнуть):

7.1. государство: _______________

7.2. почтовый индекс: _______________

7.3. субъект Российской Федерации: ___________

7.4. район: ________________

                              /-\                    /-\

7.5. населенный пункт (7.5.1. | | городское   7.5.2. | | сельское): _____

                              \-/ поселение          \-/ поселение

7.6. улица: ____________________________

7.7. дом/корпус/строение: _________/______/____________

7.8. квартира: _____________

                                           /-\

8. Лицо без определенного места жительства | |

                                           \-/

9. Наименование  территориального  органа  Пенсионного  фонда  Российской

Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации ___________________

10. Место  постоянной  регистрации  (при  совпадении  реквизитов с местом

жительства данный пункт не заполняется):

10.1. государство: _____________

10.2. почтовый индекс: ______________

10.3. субъект Российской Федерации: ________________

10.4. район: ___________________

10.5. населенный пункт: ________________

10.6. улица: ______________________

10.7. дом/корпус/строение: __________/_________/_________

10.8. квартира: ___________________

                                    /-\

11. Лицо без постоянной регистрации | |

                                    \-/

12.Контактная информация:

12.1. контактные телефоны: _______________ ________________ _____________

12.2. адрес электронной почты: _____________________

13. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________

14. Документ,  удостоверяющий  личность  инвалида  (указать  наименование

документа):

___________ серия ______ N ________ кем выдан ___________________________

когда выдан _____________________________________________________________

15. Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  законного (уполномоченного)

представителя инвалида (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

    (заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

15.1. документ,  удостоверяющий  полномочия  законного  (уполномоченного)

представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):

___________ серия ______ N ________ кем выдан ___________________________

когда выдан _____________________________________________________________

15.2. документ,   удостоверяющий  личность   законного  (уполномоченного)

представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):

___________ серия ______ N ________ кем выдан ___________________________

когда выдан _____________________________________________________________

16. Показания    к   проведению   реабилитационных   или   абилитационных

мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
способности к самообслуживанию:
способности к передвижению:
способности к ориентации:
способности к общению:
способности к обучению:
способности к трудовой деятельности:
способности к контролю за своим поведением:

17. ИПРА инвалида  разработана впервые,  повторно (нужное подчеркнуть) на

срок до:

_________________________________________________________________________

 (после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем

месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который

    назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись

                           "бессрочно")

18. Дата выдачи ИПРА инвалида "__" ___________ 20__ г.

------------------------------

* Далее - ИПРА инвалида.

Мероприятия медицинской реабилитации или абилитации

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий медицинской реабилитации или абилитации	Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении мероприятий медицинской реабилитации или абилитации	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении мероприятий медицинской реабилитации или абилитации
Медицинская реабилитация
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Реконструктивная хирургия
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Протезирование и ортезирование
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Санаторно-курортное лечение (предоставляется в рамках оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг)
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/

Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично); достижение компенсации утраченных либо формирование отсутствующих функций (полностью, частично) (нужное подчеркнуть)

Мероприятия профессиональной реабилитации или абилитации

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий профессиональной реабилитации или абилитации	Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении мероприятий профессиональной реабилитации или абилитации		Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении мероприятий профессиональной реабилитации или абилитации
Профессиональная ориентация
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Рекомендации по условиям организации обучения
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Содействие в трудоустройстве
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Заключение об отсутствии или наличии противопоказаний для обучения по программам бакалавриата и программам специалитета в образовательных организациях высшего образования*:
Рекомендации по трудоустройству
Доступные виды труда		Трудовые действия (функции), выполнение которых затруднено
Рекомендуемые условия труда**
Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида с учетом нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности и производственной адаптации

* Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства, 2012, N 53, ст. 7598; 2013, N 19, ст. 2326; N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30, ст. 4036; N 48, ст. 6165; 2014, N 6, ст. 562, 566; N 19, ст. 2289; N 22, ст. 2769; N 23, ст. 2930, 2933; N 26, ст. 3388; N 30, ст. 4217, 4257, 4263; 2015, N 1, ст. 42, 53, 72; N 14, ст. 2008; N 18, ст. 2625; N 27, ст. 3951, 3989).

** Вносится запись о сокращенной продолжительности рабочего времени, индивидуальной норме выработки, дополнительных перерывах в работе, противопоказанных производственных факторах и условиях труда, а также о примерных условиях, в которых возможно осуществление инвалидом трудовой деятельности, согласно заключению федерального учреждения медико-социальной экспертизы.

Прогнозируемый результат: осуществление профессиональной ориентации; создание необходимых условий по организации обучения; получение профессии (специальности), в том числе новой, повышение квалификации, повышение уровня профессионального образования; подбор подходящего рабочего места; оснащение (оборудование) специального рабочего места для трудоустройства инвалида с учетом имеющихся у него нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности; создание необходимых условий для трудовой деятельности инвалида; достижение производственной адаптации (нужное подчеркнуть).

Мероприятия социальной реабилитации или абилитации

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий социальной реабилитации или абилитации	Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении мероприятий социальной реабилитации или абилитации	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении мероприятий социальной реабилитации или абилитации
Социально-средовая реабилитация или абилитация
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Социально-психологическая реабилитация или абилитация
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Социокультурная реабилитация или абилитация
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Социально-бытовая адаптация
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/
Рекомендации по оборудованию специальными средствами и приспособлениями жилого помещения, занимаемого инвалидом

Прогнозируемый результат: достижение или формирование способности к самообслуживанию (полное, частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное, частичное); формирование навыков бытовой деятельности (полное, частичное); восстановление социально-средового статуса (полное, частичное) (нужное подчеркнуть)

Физкультурно-оздоровительные мероприятия, занятия спортом

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении физкультурно-оздоровительных мероприятий, занятий спортом	Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении физкультурно-оздоро- вительных мероприятий, занятий спортом	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении физкультурно-оздоро- вительных мероприятий, занятий спортом
/-\ | | Нуждается \-/
/-\ | | Не нуждается \-/

Технические средства реабилитации* и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета

Перечень TCP и услуг по реабилитации	Срок проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий с применением TCP и услуг по реабилитации	Исполнитель проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий с применением TCP и услуг по реабилитации

Заключение о наличии или отсутствии необходимости сопровождения инвалида к месту нахождения организации, в которую выдано направление для получения TCP за счет средств федерального бюджета, и обратно:

* Далее - TCP.

TCP, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, за счет средств инвалида либо других лиц или организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности

Перечень TCP

Срок проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий с применением TCP

Исполнитель проведения реаб