Приложение N 1. Форма N 307/у-05 "Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством"

Приложение N 1

 

Министерство здравоохранения и

     социального развития                  Код медицинской организации

     Российской Федерации                  по ОКПО

                                           Медицинская документация -

____________________________                 учетная форма N 307/у-05

   (наименование медицинской                  Утверждена приказом

   организации, номер и дата               Минздравсоцразвития России

______________________________              от 10 января 2006 г. N 1

   получения лицензии на право

         проведения

_______________________________________

  наркологического освидетельствования)

 

                    Акт медицинского освидетельствования

              на состояние опьянения лица, которое управляет

                         транспортным средством

"__"_____________ 200_ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Возраст (год рождения) _________ Домашний адрес _________________________

_________________________________________________________________________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) ________________________

_________________________________________________________________________

2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на

медицинское освидетельствование _________________________________________

_________________________________________________________________________

             (протокол подшивается ко второму экземпляру акта)

3. Место проведения освидетельствования _________________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала освидетельствования _______________________

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _______________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды,  кожных   покровов,

наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Поведение (напряжен,  замкнут,   раздражен,   возбужден,   агрессивен,

эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,  заторможен,

жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Речевая способность (связность   изложения,   нарушения   артикуляции,

смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов   и

видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________

_________________________________________________________________________

Дыхание (учащенное, замедленное) ________________________________________

Пульс __________, артериальное давление _________________________________

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _____________________________

_________________________________________________________________________

Нистагм при взгляде в стороны ___________________________________________

11. Двигательная сфера __________________________________________________

Мимика (вялая, оживленная) ______________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе,  ходьба   с   быстрыми

поворотами, пошатывание при поворотах) __________________________________

_________________________________________________________________________

Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________________

Точные движения (пальценосовая проба и др.) _____________________________

_________________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Имеются ли признаки нервно-психических   заболеваний,   органического

поражения   центральной    нервной   системы,   физического    истощения,

перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ________________________

_________________________________________________________________________

13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя   и   лекарственных

средств: субъективные, объективные (по документам и  другим   источникам)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) _________

_________________________________________________________________________

15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе     (заполняется    с    учетом

требований   пункта   16   Инструкции   по       проведению  медицинского

освидетельствования на состояние   опьянения   лица,   которое  управляет

транспортным средством,   и   заполнению    учетной   формы 307/у-05 "Акт

медицинского освидетельствования   на   состояние опьянения лица, которое

управляет транспортным средством", утвержденной приказом Минздрава России

от 14 июля 2003 г. N 308     с     изменениями,    внесенными    приказом

Минздравсоцразвития России от 10 января 2006 г. N 1).

15.1. Первичное исследование с применением технических средств  (методов,

медицинских технологий):

15.1.1. Время исследования, наименование технического  средства  (метода,

медицинской технологии), заводской номер технического  средства, дата его

последней поверки (проверки), результат исследования_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15.1.2. Время исследования, наименование технического средства   (метода,

медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата  его

последней поверки (проверки), результат исследования ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15.2. Исследование через 20 минут: время    исследования,    наименование

технического средства (метода, медицинской технологии),  заводской  номер

технического средства, дата его последней поверки (проверки),   результат

исследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Результаты лабораторного исследования  биологических   сред    (время

отбора пробы, наименование среды,   название   лаборатории,   проводившей

исследования,    методы   исследования,   результаты  исследования, номер

заключения о результатах исследования) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Точное время окончания освидетельствования __________________________

19. Заключение __________________________________________________________

20. Освидетельствование проведено   (должность,   подпись,    расшифровка

подписи медработника, проводившего   освидетельствование,   дата   выдачи

документа о подготовке медработника  по  вопросам проведения медицинского

освидетельствования и наименование наркологического учреждения,  на  базе

которого проводилась подготовка)_________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Акт может заполняться от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров).