Приложение 1. Заявка на участие в реализации федеральной целевой программы "Культура России (2012-2018 годы)" в части мероприятий Росархива

Приложение 1
к Порядку реализации
ФЦП "Культура России (2012-2018 годы)"
в части мероприятий Росархива

ЗАЯВКА
на участие в реализации федеральной целевой программы "Культура России (2012-2018 годы)" в части мероприятий Росархива в 201__ г.

1. Раздел программы _____________________________________________________

2. Пункт и название мероприятия _________________________________________

3. Сроки реализации (квартал) ___________________________________________

4. Организация-заявитель:

   - наименование _______________________________________________________

   - юридический адрес и реквизиты ______________________________________

   - организационно-правовая форма ______________________________________

5. Место реализации мероприятия (проекта):

   - субъект Российской Федерации _______________________________________

   - город (район, населенный пункт) ____________________________________

6.  Общая  величина  предполагаемых  затрат  на  реализацию   мероприятия

(проекта):

   - всего                   ______________________ рублей

   в том числе из:

   - федерального бюджета    ______________________ рублей

   - бюджета субъекта РФ     ______________________ рублей

   - иных бюджетов           ______________________ рублей

   - внебюджетных источников ______________________ рублей

7. Руководитель реализации мероприятия (проекта):

   - ФИО ________________________________________________________________

   - должность __________________________________________________________

   - контактный адрес ___________________________________________________

   - телефон, факс, e-mail ______________________________________________

8. Краткое  обоснование  значимости и планируемые социально-экономические

результаты реализации мероприятия (проекта):

9. Техническое задание (приложение 1)

10. Расчет начальной (максимальной) цены (приложение 2)

Подпись руководителя организации

                                                  М.П.

Подпись руководителя проекта