Приложение. Информация об организациях, о физических лицах, которые прямо и (или) косвенно участвуют в организации, представляющей заявление о проведении налогового мониторинга, и при этом доля такого участия составляет более 25 процентов

Приложение к Заявлению о проведении
налогового мониторинга

от_______________________ N___________

                                         /------------------------------\

                                         | ИНН*(1)| | | | | | | | | | | |

                                         |--------+-+-+-+-+-+-+-+-+-----/

                                         | КПП    | | | | | | | | |

                                         \------------------------/

                                                                /-------\

                                          Код налогового органа | | | | |

                                                                \-------/

Информация об организациях, о физических лицах, которые прямо и (или) косвенно участвуют в организации, представляющей заявление о проведении налогового мониторинга, и при этом доля такого участия составляет более 25 процентов

_________________________________________________________________________

                              (наименование организации)

   Сведения об организациях (физических лицах), доля прямого и (или)

косвенного участия которых составляет более 25 процентов в_______________

                                                          (наименование

                                                            организации)

N группы	Номер участника	Наименование (Ф.И.О.*(2)) налогоплательщика/ российской (иностранной) организации)	Наименование российской (иностранной) организации, в которой принимается участие	Номер участника	Доля прямого участия, %	Доля косвенного участия, %
Итог	X	X	X	X

    Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

                             подтверждаю:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (представителя организации)

________________________________________________________________________.

  (наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                   представителя организации)

      ___________________________ ______________________________

                (подпись)                     (дата)

Сведения об организациях, которые принимают участие в____________________

                                                         (наименование

                                                           организации)

                         /-----------------------\

Иностранная организация  | Номер участника  |    |

                         \-----------------------/

Полное наименование______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется)

_________________________________________________________________________

                                          /-----\

Код страны регистрации (инкорпорации)*(3) | | | |

                                          \-----/

Регистрационный номер ___________________________________________________

Код налогоплательщика  в  стране регистрации (инкорпорации)    или аналог

(если имеется)___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождение в стране регистрации (инкорпорации)_____________________

                        /-----------------------\

Российская организация  | Номер участника  |    |

                        \-----------------------/

Полное наименование______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется)

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП__________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Код налогового органа по месту нахождения организации____________________

  Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

                    подтверждаю:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (представителя организации)

________________________________________________________________________.

  (наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                представителя организации)

     ________________________ _________________________

                (подпись)                 (дата)

Сведения о физических лицах, которые принимают участие в_________________

                                                         (наименование

                                                          организации)

Номер участника

1. Фамилия___________________________________2. Имя______________________

3. Отчество _____________________________________________________________

             /-\

             | | 1 - мужской

4. Пол       \-/ 2 - женский

5. Дата рождения "____"_________________________г.

6. Место рождения____________________________________________________

                  /-\ 1 - гражданин Российской Федерации

7. Гражданство    | | 2 - иностранный гражданин

                  \-/ 3 - лицо без гражданства

                                                         /-----\

7.1. Для иностранного гражданина:       Код страны*(3)   | | | |

                                                         \-----/

8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

8.1. Вид документа (код)__________________

8.1.1.Серия___________________ 8.1.2. Номер _____________________________

8.1.3. Наименование органа, выдавшего документ___________________________

_____________________8.1.4. Дата выдачи _________________________________

9. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического   лица по

месту жительства     (пребывания)   (заполняются в случае   представления

документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта):

9.1. Вид документа (код)_____________9.2. Регистрационный номер__________

9.3. Дата выдачи документа_________________________

9.4. Наименование органа, выдавшего документ_________________________.

10. Адрес места  жительства   (пребывания)    на  территории   Российской

Федерации:

        /-\

        | | 1 - место жительства

        \-/ 2 - место пребывания

а) почтовый индекс ______________________________

                /---\

б) код региона  | | |

                \---/

в) район_________________________________________________________________

г) город_________________________________________________________________

д) населенный пункт______________________________________________________

е) улица (проспект, переулок и т.д.) ____________________________________

ж) дом____________ з) корпус (строение) _______________ и) квартира _____

11. Адрес места жительства в стране постоянного  проживания  иностранного

гражданина_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

                                 подтверждаю:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (представителя организации)

________________________________________________________________________.

  (наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      представителя организации)

      _________________________ ___________________________

               (подпись)                   (дата)

______________________________

*(1) ИНН организации, представившей заявление о проведении налогового мониторинга

*(2) Здесь и далее в приложении к заявлению о проведении налогового мониторинга отчество указывается при наличии.

*(3) Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира.