Приложение 1. Специальная декларация

Приложение 1
к Федеральному закону
"О добровольном декларировании
физическими лицами активов и
счетов (вкладов) в банках и
о внесении изменений
в отдельные законодательные акты
Российской Федерации"

 

                                                                 Стр. 001

 

                        Специальная декларация

 

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

 

Сведения о декларанте(1)

 

Фамилия     _____________________________________________________________

Имя         _____________________________________________________________

Отчество(2) _____________________________________________________________

ИНН(3)      _____________________________________________________________

 

Данная декларация составлена на ____ страницах с приложением документов и

(или) их копий на ____ листах

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

 

Подпись _________________________________________ Дата ____.____.________

 

Сведения о представлении декларации  (заполняется  работником  налогового

органа)

 

Настоящая декларация представлена на ________ страницах   с   приложением

документов или их копий на _____ листах

 

Дата представления декларации _____._____._____

 

Зарегистрирована за N _________________

 

______________________________________________    _______________________

    (фамилия, имя, отчество)                           (подпись)

 

______________________________

     (1) Дополнительные   сведения   о   физическом   лице   (декларанте)

заполняются на странице 002.

     (2) Отчество указывается при наличии  (относится  ко   всем   листам

документа).

     (3) Заполняется  в   отношении  физических  лиц,  имеющих  документ,

подтверждающий присвоение ИНН  (свидетельство  о  постановке  на  учет  в

налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации),  и

использующих ИНН наряду с персональными данными.

 

                                        Стр. 002

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

1. Сведения о декларанте - физическом лице

 

Дата рождения ______.______.______

 

Место рождения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Гражданство       /-\      1 - гражданин Российской Федерации

                  | |      2 - иностранный гражданин

                  \-/      3 - лицо без гражданства

 

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

_________________________________________________________________________

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для

иностранного гражданина _________________________________________________

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность(1)

 

Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

 

Серия ______________________________     Номер __________________________

 

Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________

_________________________________________________________________________

 

__________________________________ Дата выдачи ______._______.___________

 

2. Адрес места жительства (места пребывания)  на  территории   Российской

Федерации

                                                /-\

______________________________________________  | |  1 - место жительства

                                                \-/  2 - место пребывания

_________________________________________________________________________

 

3. Адрес места жительства в стране  постоянного  проживания  иностранного

гражданина (лица без гражданства)

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________

                     (подпись)                  (дата)

 

______________________________

     (1)  В   случае   заполнения   иностранным   гражданином   реквизиты

заполняются, если это применимо.

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

                  Лист А. Сведения о недвижимом имуществе

 

              /-\

Собственник   | |  1 - декларант

              \-/  2 - номинальный владелец

 

1. Наименование недвижимого имущества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество

 

Регистрационный номер ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Доля в собственности ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Адрес места нахождения недвижимого имущества ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Иные сведения (если применимо) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________

                     (подпись)                  (дата)

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

                Лист А1. Сведения о транспортном средстве

 

              /-\

Собственник   | |  1 - декларант

              \-/  2 - номинальный владелец

 

Сведения, идентифицирующие транспортное средство

 

Наименование транспортного средства _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Регистрационный номер ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Иные сведения (если применимо) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________

                     (подпись)                  (дата)

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

       Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале

                               организации

 

              /-\

Владелец      | |  1 - декларант

              \-/  2 - номинальный владелец

 

1. Вид участия в уставном (складочном) капитале

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

2. Сведения об организации, в которой участвует декларант

 

Наименование организации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Регистрационный номер ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________

_________________________________________________________________________

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________

_________________________________________________________________________

 

3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале

 

Доля участия, % ______________

 

Количество акций (если применимо) _______________________________________

 

Номинальная стоимость акций (если применимо) ____________________________

_________________________________________________________________________

 

Иные сведения (если применимо) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________

                     (подпись)                  (дата)

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

                  Лист В. Сведения об иных ценных бумагах

 

              /-\

Владелец      | |  1 - декларант

              \-/  2 - номинальный владелец

 

1. Наименование ценной бумаги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги

 

Наименование организации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Регистрационный номер ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________

_________________________________________________________________________

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги

 

Количество ______________________________________________________________

 

Номинальная стоимость ___________________________________________________

 

Иные сведения (если применимо) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________

                     (подпись)                  (дата)

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

                 Лист Г. Сведения о номинальном владельце(1)

 

                      /-\

Номинальный владелец  | |   1 - юридическое лицо

                      \-/   2 - физическое лицо

 

1. Сведения о юридическом лице

 

Наименование организации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Регистрационный номер ___________________________________________________

 

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________

_________________________________________________________________________

 

2. Сведения о физическом лице

 

Фамилия  ________________________________________________________________

 

Имя      ________________________________________________________________

 

Отчество ________________________________________________________________

 

Наименование страны гражданства (подданства) ____________________________

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность(2)

 

Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

 

Серия____________________________ Номер _________________________________

 

Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________

_________________________________________________________________________

 

_____________________________________ Дата выдачи  ______.______.________

 

3. Договор номинального владения ________________________________________

N договора ___________________________  _________  __________  __________

                                         (день)     (месяц)      (год)

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________

                     (подпись)                  (дата)

 

______________________________

     (1) Заполняется в случае, если  сведения о   номинальном   владельце

указаны на листе А, и (или) листе А1, и (или) листе Б, и (или) листе В.

     (2) В  случае   заполнения   иностранным    гражданином    реквизиты

заполняются, если это применимо.

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

        Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой

                  контролируемой иностранной компанией

 

1. Наименование организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

2. Сведения об организации

 

Регистрационный номер ___________________________________________________

 

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________

                     (подпись)                  (дата)

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

  Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического

         лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией

 

1. Наименование структуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

2. Сведения о структуре

 

Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об

учреждении) в стране учреждения (если имеется) __________________________

_________________________________________________________________________

 

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________

 

Дата учреждения (регистрации) структуры _______.________.________________

 

Наименование страны учреждения (регистрации) структуры __________________

 

3. Основания признания структуры контролируемой иностранной компанией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________

                     (подпись)                  (дата)

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

  Лист Ж. Сведения об открытом счете (вкладе) в банке, расположенном за

                     пределами Российской Федерации

 

1. Реквизиты банка

 

Наименование банка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

CODE (SWIFT) или БИК ____________________________________________________

 

Адрес места нахождения банка ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

2. Реквизиты счета (вклада)

 

Номер счета (вклада) ____________________________________________________

 

Дата открытия счета (вклада) _____.______._______

 

Наименование договора ___________________________________________________

 

Реквизиты договора N ____________________________________________________

                   ________ _________ __________

                    (день)   (месяц)    (год)

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________

                     (подпись)                  (дата)

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

  Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца

      счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем

 

1. Реквизиты банка

 

Наименование банка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

CODE (SWIFT) или БИК ____________________________________________________

 

Адрес места нахождения банка ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

2. Реквизиты счета (вклада)

 

Номер счета (вклада) ____________________________________________________

 

Дата открытия счета (вклада) _____.______._______

 

Наименование договора ___________________________________________________

 

Реквизиты договора N ____________________________________________________

                   ________ _________ __________

                    (день)   (месяц)    (год)

 

3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________

                     (подпись)                  (дата)

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

    Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении

         которого декларант признается бенефициарным владельцем

 

                /-\

Владелец счета  | |  1 - юридическое лицо

                \-/  2 - физическое лицо

 

1. Сведения о юридическом лице

 

Наименование организации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Регистрационный номер ___________________________________________________

 

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________

_________________________________________________________________________

 

2. Сведения о физическом лице

 

Фамилия  ________________________________________________________________

 

Имя      ________________________________________________________________

 

Отчество ________________________________________________________________

 

Наименование страны гражданства (подданства) ____________________________

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность(1)

 

Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

 

Серия____________________________ Номер _________________________________

 

Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________

_________________________________________________________________________

 

_____________________________________ Дата выдачи  ______.______.________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________

                     (подпись)                  (дата)

 

______________________________

     (1)  В   случае   заполнения   иностранным   гражданином   реквизиты

заполняются, если это применимо.

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

       Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в

                          произвольной форме)

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________

                     (подпись)                  (дата)