Приказом ФНС России от 12 января 2015 г. N ММВ-7-11/2@ приказ дополнен приложением 21, вступающим в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования названного приказа
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 21
к приказу Федеральной налоговой службы
от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@
Форма ОУ
Форма по КНД 1114608
________________________________________________
(полное наименование органа,
________________________________________________
осуществившего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
/--------------------------------------\ /-----------\
ОГРН | | | | | | | | | | | | | | Код налогового органа | | | | |
\--------------------------------------/ \-----------/
/-----------------------------\
ИНН | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
/--------------------------\
КПП | | | | | | | | | |
\--------------------------/
-----------------------------------------------
(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА
1. Сведения о ребенке
1.1. Фамилия ___________________________________ 1.2. Имя _________________________________________
/--\
1.3. Отчество(1) ______________________________ 1.4. Пол | | 1 - мужской
/---\ /---\ /-------\ \--/ 2 - женский
1.5. Дата рождения | | |.| | |.| | | | | г.
\---/ \---/ \-------/
1.6. Место рождения __________________________________________________________________________________
1.7. Номер записи акта о Наименование органа,
рождении ______________ составившего актовую запись ___________________________________
/---\ /---\ /-------\
1.8. Дата записи акта о рождении: | | |.| | |.| | | | | г.
\---/ \---/ \-------/
1.9. После установления отцовства
1.9.1. Фамилия _________________________________ 1.9.2. Имя _______________________________________
1.9.3. Отчество(1) _____________________________
2. Сведения о родителях
2.1. Сведения о матери: 2.2. Сведения об отце
2.1.1. Фамилия _________________________________ 2.2.1. Фамилия __________________________________
2.1.2. Имя _____________________________________ 2.2.2. Имя ______________________________________
2.1.3. Отчество(1) _____________________________ 2.2.3. Отчество(1) ______________________________
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
2.1.4 Дата рождения | | |.| | |.| | | | | г. 2.2.4. Дата рождения | | |.| | |.| | | | | г.
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
2.1.5. Место рождения __________________________ 2.2.5. Место рождения ___________________________
2.1.6. Гражданство 2.2.6. Гражданство
/--\ 1 - гражданин Российской Федерации /--\ 1 - гражданин Российской Федерации
| | 2 - иностранный гражданин | | 2 - иностранный гражданин
\--/ 3 - лицо без гражданства /-----\ \--/ 3 - лицо без гражданства /-----\
Для иностранного гражданина код страны(2) | | | | Для иностранного гражданина код страны(2) | | | |
\-----/ \-----/
2.1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:2.2.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
/-----\ /-----\
2.1.7.1. Вид документа (код)(3) | | | 2.2 7.1. Вид документа (код)(3) | | |
\-----/ \-----/
2.1.7.2. Серия _______ 2.1.7.3. Номер _______ 2.2.7.2. Серия _______ 2.2.7.3. Номер ________
2.1.7.4. Наименование органа и код подразделения, 2.2.7.4. Наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ _____________________________ выдавшего документ ______________________________
________________________________________________ _________________________________________________
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
2.1.7.5. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | | г. 2.2.7.5. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | | г.
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
(1) - Отчество указывается при наличии
(2) - Заполняется в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ)
(3) - Заполняется в соответствии со справочником "Виды документов, удостоверяющих личность
налогоплательщика" (СПДУЛ)
2.1.8. Адрес места жительства:(1) 2.2.8. Адрес места жительства:(1)
/-----\ /-----\
а) субъект Российской Федерации (код)(2) | | | а) субъект Российской Федерации (код)(2) | | |
\-----/ \-----/
/-----------------\ /-----------------\
б) почтовый индекс | | | | | | | б) почтовый индекс | | | | | | |
\-----------------/ \-----------------/
в) район _______________________________________ в) район _______________________________________
г) город или населенный пункт __________________ г) город или населенный пункт __________________
д) улица (проспект, переулок и т.д.) ___________ д) улица (проспект, переулок и т.д.) ___________
е) дом __ ж) корпус (строение) __ з) квартира __ е) дом __ ж) корпус (строение) __ з) квартира __
3. Основание для государственной регистрации установления отцовства
/---\ /---\ /-------\
3.1. Совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке от | | |.| | |.| | | | | г.
\---/ \---/ \-------/
/---\ /---\ /-------\
3.2. Заявление отца ребенка от | | |.| | |.| | | | | г.
\---/ \---/ \-------/
3.3. Решение ___________________________________ об установлении отцовства (факта признания отцовства)
(наименование суда)
3.3.1. Номер решения ____________________
/---\ /---\ /-------\
3.3.2. Дата решения | | |.| | |.| | | | | г.
\---/ \---/ \-------/
4. Реквизиты Свидетельства об установлении отцовства
4.1. Серия _____________________________________ 4.2. Номер _______________________________________
/---\ /---\ /-------\
4.3. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | | г.
\---/ \---/ \-------/
Дата _______________ Подпись должностного лица _____________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.(3))
М.П.
(1) - В случае, если адрес места жительства находится за пределами Российской Федерации, подпункты "а" и "з" не заполняются;
(2) - Заменяется в соответствии со Справочником субъектов Российской Федерации (ССРФ);
(3) - Отчество указывается при наличии.