Приложение 4.1. Подписной лист для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения списка кандидатов в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта РФ

Приложение 4.1
к Федеральному закону "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"
(с изменениями от 9 марта 2016 г.)

 

Подписной лист

 

         Выборы депутатов ________________________________________________________________________

                              (наименование законодательного (представительного) органа

                               государственной власти субъекта Российской Федерации)*

                                         "_____"______________года

                                           (дата голосования)

 

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты___________________

___________________________________________________________________________________________________

   (наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта

                                       Российской Федерации)

от избирательного объединения_____________________________________________________________________,

                                     (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:_______________________________________________________________________

                                 (фамилии, имена и отчества не менее чем первых трех кандидатов

                                               из списка кандидатов)**

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

 

     Подписной лист удостоверяю:____________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

                                     серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

                                 выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                                        и дата ее внесения)

 

     Уполномоченный представитель избирательного объединения________________________________________

                                                              (фамилия, имя, отчество, подпись

                                                                    и дата ее внесения)

 

                                                     Специальный избирательный счет N______________

 

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

 

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** В случае, если в общерегиональную часть списка включены один или два кандидата, указываются фамилии, имена, отчества этих кандидатов. В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.