Приложение N 4. Протокол проверки знаний правил работы в электроустановках

Приложение N 4
к Правилам по охране
труда при эксплуатации
электроустановок, утвержденным
приказом Минтруда России
от 24 июля 2013 г. N 328н

Протокол
проверки знаний правил работы в электроустановках

Дата проверки    _______________________________________________________

Причина проверки _______________________________________________________

Комиссия         _______________________________________________________

                                (наименование комиссии)

в составе:

председатель комиссии __________________________________________________

                              (должность, фамилия и инициалы)

члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

провела  проверку  знаний  нормативных  документов, инструкций  (указать

наименования).

    Проверяемый:

фамилия, имя, отчество   _______________________________________________

место работы             _______________________________________________

должность (профессия)    _______________________________________________

дата предыдущей проверки _______________________________________________

оценка, группа по электробезопасности __________________________________

    Результаты проверки знаний:

по устройству электроустановок и технической эксплуатации ______________

по охране труда ________________________________________________________

по пожарной безопасности _______________________________________________

других правил и инструкций органов государственного надзора ____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                         (наименование правил)

    Заключение комиссии:

общая оценка ___________________________________________________________

группа по электробезопасности   ________________________________________

продолжительность дублирования* ________________________________________

допущен к работе в качестве     ________________________________________

дата следующей проверки ________________________________________________

    Подписи:

председатель комиссии  _________________________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы)

члены комиссии

________________________________________________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы)

представитель(ли) органов государственного надзора и контроля**

________________________________________________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен ______________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы)

______________________________

* Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.

** Подписывает, если участвует в работе комиссии.