Приложение N 20.1. Список доверенных лиц кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

Приложение N 20.1
(обязательная форма)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной
избирательной комиссии РФ
от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6

                        В _______________________________________________

                           (наименование окружной избирательной комиссии)

                          Список доверенных лиц

    кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания

                  Российской Федерации седьмого созыва

 1. _______________________, дата рождения - _____ _________ _______ года,

    (фамилия, имя, отчество)               (число) (месяц)

 вид документа - ________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

 данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________

                                                 (серия, номер паспорта

                                               или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

 выдан - ________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

 основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - _

 ________________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

 адрес места  жительства - ______________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

                              района, города, иного населенного пункта,

 _______________________________________________________________________,

          улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

 2. ...

 3. ...

 Кандидат в депутаты ___________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

 выдвинутый политической партией ________________________________________

                                    (наименование политической партии)

 по _____________________________________________________________________

          (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

 на  выборах  депутатов  Государственной   Думы   Федерального   Собрания

 Российской Федерации седьмого созыва.

                               __________________ _______________________

                                   (подпись)        (инициалы, фамилия)

                                                  _______________________

                                                           (дата)