Приложение N 16.1. Подписной лист в поддержку выдвижения политической партии, кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу

Информация об изменениях:

Постановлением ЦИК России от 16 марта 2016 г. N 328/1865-6 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 16.1
(обязательная форма, утверждена Федеральным законом
"О выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации")
к постановлению Центральной
избирательной комиссии РФ
от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6
(с изменениями от 16 марта 2016 г.)

                                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

            Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

                                "_____"____________________ 20_____ года

                                         (дата голосования)*

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение __________________________________________________,

                                                          (наименование политической партии)

 кандидата в депутаты по _______________________________________________________________________________

                                (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

 гражданина Российской Федерации _______________________________________________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество)

 родившегося ______________, работающего ______________________________________________________________,

            (дата рождения)             (основное место работы или службы, занимаемая должность или род

                                                                      занятий)

 проживающего __________________________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где

                                          находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

      Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

 _______________________________________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

  гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и

                                            дата ее внесения)

      Кандидат _________________________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

      Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной

 основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы,  о  занимаемой  должности

 или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе,  и

 наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или  имеется

 судимость, в подписном листе после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  указываются   сведения о

 судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии  с   пунктом 1

 части 5 статьи 42 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы  Федерального  Собрания

 Российской  Федерации" указал свою  принадлежность  к  политической  партии  либо  иному  общественному

 объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном  объединении,  сведения

 об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений  о

 судимости кандидата.

_____________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.