Приложение N 12.1. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого политической партией по одномандатному избирательному округу

Приложение N 12.1
(рекомендуемая форма)
к постановлению Центральной
избирательной комиссии РФ
от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6

                        В _______________________________________________

                           (наименование окружной избирательной комиссии)

                                Заявление

      Я, _______________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

 даю согласие быть уполномоченным представителем по  финансовым  вопросам

 кандидата,          выдвинутого                     политической партией

 ________________________________________________________________________

              (указывается наименование политической партии)

 по одномандатному избирательному округу ________________________________

                                     (наименование и номер одномандатного

                                             избирательного округа)

 при  проведении  выборов  депутатов  Государственной  Думы  Федерального

 Собрания Российской Федерации седьмого созыва.

      Сведения  о  кандидате,  чьим  уполномоченным     представителем по

 финансовым вопросам я даю согласие быть: ____________________________.

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            кандидата, дата рождения)

      Сведения о себе:

 дата рождения - _____ _________ ______ года,

                (число) (месяц)

 вид документа - ________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

 данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________

                                                 (серия, номер паспорта

                                               или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

 выдан - ________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

 основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - _

 ________________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

 адрес места  жительства - _____________________________________________,

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

                              района, города, иного населенного пункта,

                            улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

                                                квартиры)

 номер телефона - ______________________________________________________.

                  (указывается с телефонным кодом населенного пункта или

                                      региона)

                                                ________________________

                                                        (подпись)

                                                ________________________

                                                         (дата)

      Примечания. 1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства

 указываются  в  соответствии  с  записью  в  паспорте   или   документе,

 заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

      2. Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

 территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а

 также адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

 проживания.