Приложение N 11.3. Заявление кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения по одномандатному избирательному округу, о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 11.3
(рекомендуемая форма)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной
избирательной комиссии РФ
от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6

                         В ______________________________________________

                           (наименование окружной избирательной комиссии)

                                Заявление

    кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым

                                 вопросам

 Я, ____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

 выдвинутый в порядке самовыдвижения по _________________________________

                                     (наименование и номер одномандатного

                                             избирательного округа)

 на  выборах  депутатов  Государственной   Думы   Федерального   Собрания

 Российской Федерации  седьмого  созыва,  назначаю  своим  уполномоченным

 представителем по финансовым вопросам:

 __________________________, дата рождения - _____ _________ ______ года,

  (фамилия, имя, отчество)                  (число) (месяц)

 объем полномочий - ____________________________________________________,

                    (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                                удостоверенной нотариально)

 _______________________________________________________________________,

             согласно доверенности, удостоверенной нотариально)

 вид документа - ________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

 данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________

                                                 (серия, номер паспорта

                                               или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

 выдан - ________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

 основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - _

 ________________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

 адрес места  жительства - ______________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

                              района, города, иного населенного пункта,

                            улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

                                                квартиры)

 номер телефона - ______________________________________________________.

                  (указывается с телефонным кодом населенного пункта или

                                      региона)

                                __________________ _____________________

                                   (подпись)        (инициалы, фамилия)

                                                   _____________________

                                                           (дата)