Приложение N 6. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва в составе федерального списка кандидатов политической партии

Информация об изменениях:

Постановлением ЦИК России от 16 марта 2016 г. N 328/1865-6 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
(форма документа на бумажном носителе,
изготовленного с использованием программных
средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной
избирательной комиссии РФ
от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6
(с изменениями от 16 марта 2016 г.)

                                     В Центральную избирательную комиссию

                                            Российской Федерации

                                Заявление

      Я, _______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

 даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Государственной  Думы

 Федерального Собрания Российской Федерации  седьмого  созыва  в  составе

 федерального      списка      кандидатов             политической партии

 ___________________________________________.

      (наименование политической партии)

      Обязуюсь в случае избрания прекратить  деятельность,  несовместимую

 со  статусом  депутата  Государственной   Думы   Федерального   Собрания

 Российской Федерации.

      Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другой политической  партии

 на включение меня в состав федерального списка кандидатов, на выдвижение

 меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а)

 свою  кандидатуру  в  порядке  самовыдвижения   на   выборах   депутатов

 Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого

 созыва.

      О себе сообщаю следующие сведения:

 дата рождения - _____  _____________ _____ года, место рождения - ______

                (число)    (месяц)

 _______________________________________________________________________,

 адрес места жительства - ______________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                     города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                             корпуса, строения и т.п., квартиры)

 вид документа - ________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                             (серия, номер паспорта или

                                          документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

 выдан - ________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

          документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 _______________________________________________________________________,

 ИНН - __________________________________, гражданство - _______________,

    (идентификационный номер налогоплательщика

                   (при наличии)

 профессиональное образование - _________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

                                        (при наличии) с указанием

 ________________________________________________________________________

    организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

    окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

 _______________________________________________________________________,

 основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - _

 ________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

 _______________________________________________________________________,

  сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

    наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                которого является кандидат)

 _______________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

   имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения

                    о дате снятия или погашения судимости)

 _______________________________________________________________________,

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

 общественному объединению, статус в данной политической партии, данном

                      общественном объединении)

 _______________________________________________________________________,

 ___________________________       ______________________________________

  (подпись собственноручно)         (фамилия, имя, отчество указываются

                                          кандидатом собственноручно)

                                      ___________________________________

                                      (дата внесения подписи указывается

                                          кандидатом собственноручно)

      Примечания.  1.  Заявление  оформляется  в  машинописном   виде, за

 исключением позиций, в отношении которых предусмотрено  собственноручное

 указание.

      2. По желанию  кандидата  указывается  принадлежность   кандидата к

 выдвинувшей его политической партии либо не более  чем  к  одному  иному

 общественному объединению, зарегистрированному не позднее  чем  за  один

 год до дня голосования в установленном законом порядке, и его  статус  в

 этой политической партии,  этом  общественном  объединении  при  условии

 представления   документа,   подтверждающего   указанные      сведения и

 подписанного уполномоченным  лицом  политической  партии,  общественного

 объединения либо  уполномоченным  лицом  соответствующего  регионального

 отделения политической партии, общественного объединения (пункт 1  части

 5 статьи 42 Федерального закона  "О  выборах  депутатов  Государственной

 Думы Федерального Собрания Российской Федерации").

      3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

 в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

 Российской Федерации.

      4.  В  строке  "вид  документа" указывается  паспорт  или   один из

 документов,  заменяющих  паспорт  гражданина  Российской     Федерации в

 соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона  "Об  основных

 гарантиях избирательных прав и права на участие  в  референдуме  граждан

 Российской Федерации".

      5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова

 "ИНН-" не воспроизводятся.

      6. При отсутствии сведений  о  профессиональном  образовании  слова

 "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

      При указании реквизитов документа об образовании и  о  квалификации

 указывается наименование документа, его серия и номер.

      7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

 судимостях   с   указанием номера  (номеров)  и части (частей),   пункта

 (пунктов),  а   также    наименования     (наименований) статьи (статей)

 Уголовно