Приложение N 12. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем политической партии

Информация об изменениях:

Постановлением ЦИК России от 16 марта 2016 г. N 328/1865-6 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 12
(форма документа на бумажном
носителе, изготовленная с
использованием программных
средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной
избирательной комиссии
Российской Федерации
от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6
(в редакции постановления
Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 16 декабря 2015 г. N 318/1816-6)
(с изменениями от 16 марта 2016 г.)

                                             В Центральную избирательную

                                            комиссию Российской Федерации

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _______________________________________________________

                   (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

политической партии __________________________________________________(1)

                      (указывается наименование политической партии)

при проведении  выборов  депутатов   Государственной   Думы  Федерального

Собрания Российской Федерации седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______   ___________   ______________ года,

                (число)     (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                               документа,  заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы,  занимаемая  должность / род  занятий -

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                       отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона -     ___________________________________________________.

                         (указывается с телефонным кодом населенного

                                      пункта или региона)

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

                                                     ____________________

                                                           (дата)

     Примечания. 1. В заявлении указывается:

     для уполномоченного представителя политической партии - "уполномоченным представителем";

     для уполномоченного представителя политической партии по финансовым вопросам - "уполномоченным

представителем по финансовым вопросам";

     для уполномоченного представителя  регионального  отделения  политической партии по финансовым

вопросам - "уполномоченным   представителем  по  финансовым  вопросам    регионального   отделения"

 с    указанием     наименования     регионального   отделения   (в соответствии   с документом   о

 регистрации    регионального   отделения   политической партии,  выданного территориальным органом

 Министерства юстиции Российской Федерации).

     2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в

паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

     3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации,

указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством

страны проживания.

-------------------------------------------

     (1) Указывается   для   уполномоченного   представителя  политической партии и уполномоченного

представителя политической партии по финансовым вопросам.