Приложение N 3. Отчет о расходах медицинской организации, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых является субсидия бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 7 августа 2015 г. N 540н

Форма

Отчет о расходах медицинской организации, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации*, источником финансового обеспечения которых является субсидия бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования**

за _________ 20__ г.

Наименование медицинской организации ________________________________________________________________________

Перечислено медицинской организации средств (руб.)		Израсходовано медицинской организацией средств (руб.)
Всего (руб.)	в том числе средств субсидии (руб.)	Всего (руб.)	в том числе средств субсидии (руб.)
1	2	3	4

Руководитель медицинской организации      __________________  ________________  ___________________

                                             (должность)          (подпись)          (Ф.И.О.)

                                                                                                    М.П.

                                                                                "__"______________ 20__ г.

______________________________

* Далее - медицинская организация

** Далее - субсидия