Приложение N 5. Отчет о достижении значения показателя результативности использования медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, субсидии бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 7 августа 2015 г. N 540н

Форма

Отчет о достижении значения показателя результативности использования медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации*, субсидии бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования**

за ________________ 20__ г.

     Наименование     уполномоченного   органа   исполнительной   власти    субъекта     Российской

Федерации _________________________________________________________________________________________

N п/п	Наименование медицинской организации	Плановые объемы ВМП (чел.)		Фактически выполненные объемы ВМП (чел.)
		Плановые объемы ВМП, всего (чел.)	в том числе гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)	Фактически оказана ВМП, всего (чел.)	в том числе оказана ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)
1	2	3	4	5	6
Итого

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

     _____________________________           ______________________          ______________________

              (должность)                          (подпись)                        (Ф.И.О.)

Исполнитель ________________ ______________ ______________

             (ФИО, должность, контактный телефон)                                              М.П.

                                                                           "___"____________ 20__ г.

______________________________

* Далее - медицинская организация

** Далее - ВМП