Приложение 5 (рекомендуемое). Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение 5
(рекомендуемое)

                                                  УТВЕРЖДАЮ

                                     ___________________________________

                                       должность, подпись руководителя

                                     ___________________________________

                                               дата утверждения

                               Наряд-допуск

                 на выполнение работ повышенной опасности

 ________________________________________________________________________

         (адрес места производства работы, наименование участка)

 Начало работы _____ ч _____ мин _____ число _____ месяц ______ год _____

 Окончание работы _____ ч _____ мин _____ число ____ месяц _____ год ____

 Ответственный руководитель работы ______________________________________

                                         (должность, Ф., И., О.)

 с бригадой в составе _______________________ чел. ______________________

 ________________________________________________________________________

                 (профессия, Ф., И., О. всех работников)

 Поручается выполнить следующее _________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (конкретное содержание, место, условия работы)

 Меры безопасности ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Инструктаж по технике безопасности провел ______________________________

 ________________________________________________________________________

                  (должность, Ф., И., О., дата, подпись)

 Наряд выдал ____________________________________________________________

                       (должность, Ф., И., О., дата, подпись)

 Наряд и инструктаж получил _____________________________________________

                             (должность, Ф., И., О., дата, час, подпись)