Приложение N 2. Реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

Приложение N 2
(форма)

Утверждена
постановлением Центральной
избирательной комиссии РФ
от 16 марта 2016 г. N 328/1864-6

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации седьмого созыва 18 сентября 2016 года

Реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

(наименование территориальной избирательной комиссии)

(наименование субъекта Российской Федерации)

Лист N _______. Всего листов _______.

N п/н	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства избирателя	Номер избирательного участка, где избиратель включен в список избирателей	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Номер открепи-тельного удостоверения	Дата выдачи открепительного удостоверения	Подпись избирателя или подпись представителя избирателя в получении открепительного удостоверения и сведения о нем*	Подпись члена территориальной избирательной комиссии, выдавшего открепительное удостоверение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

	Председатель территориальной избирательной комиссии
МП			(подпись)		(фамилия, инициалы)
	Секретарь территориальной избирательной комиссии
			(подпись)		(фамилия, инициалы)

_____________________________

* В соответствии с частью 11 статьи 80 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" в случае получения открепительного удостоверения на основании доверенности представитель избирателя в графе 9 указывает свои фамилию, имя и отчество, серию и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, и ставит личную подпись.