Приложение N 1. Заявка на участие

Приложение N 1

_________________________________________________________________________

                наименование командирующей организации

ЗАЯВКА

На участие в ____________________________________________________________

                           наименование соревнований

        команды ___________________________________________________

                 наименование Субъекта РФ (Муниц. обр. субъекта)

даты проведения мероприятия                  место проведения мероприятия

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество Участника (полностью)	Дата рождения (полностью)	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	Субъект Российской Федерации, Муниципальное образование Субъекта	Физкультурно-спортивное общество	Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта	Подпись	Фамилия И.О.
Представитель команды	Подпись	Фамилия И.О.
Врач ВФД         Допущено ____ чел.	Подпись	Фамилия И.О.
"__" _____________ 2016 г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.

Подписи официальных лиц и врача заверяются круглой печатью организации