Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в дактилоскопическую информацию гражданина, прошедшего добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма

Заявление
о внесении изменений в дактилоскопическую информацию гражданина, прошедшего добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию

 Штамп органа                  Начальнику ______________________________

                               (наименование территориального органа МВД

                                      России на районном уровне)

                               _________________________________________

     "___"__________20__г.     _________________________________________

     N___________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о внесении изменений в дактилоскопическую информацию гражданина,

 прошедшего добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию

 Я,  ____   гражданин,   ____           законный           представитель

 _____________________ _______________________ _________________________

       (фамилия)                (имя)                 (отчество)

 _________________ _____________________________________ _______________

  (дата рождения)            (место рождения)                 (пол)

 _________________ _____________________________________________________

   (гражданство)       (сведения о регистрации по месту жительства)

 Паспорт: _______ ____________ выдан ________ __________________________

          (серия) (N паспорта)        (когда и кем выдан)

 Действующий на основании (для законного представителя):

 _______________________________________________________________________

 (документ, N документа, кем, когда выдан)

 в отношении гражданина:

 _____________________ _______________________ _________________________

       (фамилия)                (имя)                 (отчество)

 _________________ _____________________________________ _______________

  (дата рождения)            (место рождения)                 (пол)

 _________________ _____________________________________________________

   (гражданство)       (сведения о регистрации по месту жительства)

 ____________ _______ _______ выдан ________ ___________________________

  (документ)  (серия) (номер)        (когда и кем выдан)

 Прошу Вас внести изменения в дактилоскопическую информацию  гражданина,

 прошедшего государственную дактилоскопическую регистрацию

 _______________ _______________________________________________________

     (когда)                           (где)

 с указанием при регистрации следующих сведений о личности:

 _____________________ _______________________ _________________________

       (фамилия)                (имя)                 (отчество)

 _________________ _____________________________________ _______________

  (дата рождения)            (место рождения)                 (пол)

 которому(ой) _______________________________ _______ __________________

                (наименование органа ЗАГСа)   (когда) (номер документа)

 произведена  государственная  регистрация  перемены   фамилии,   имени,

 отчества, даты и места рождения, пола.

 Сведения для контакта: ________________________________________________

                                     (почтовый адрес)

 _________________________   ___________________________________________

    (электронный адрес)                (контактный телефон)

        "___"___________20__г.             Подпись ______________.