Приложение N 6. Типовая форма согласия на обработку персональных данных федерального государственного гражданского служащего Федеральной службы судебных приставов, иных субъектов персональных данных

Приложение N 6

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных федерального государственного гражданского служащего Федеральной службы судебных приставов, иных субъектов персональных данных
(утв. приказом Федеральной службы судебных приставов от 17 июля 2015 г. N 354)

Я,______________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основной документ, удостоверяющий личность)____________________,

                                                      (серия, номер)

выдан "_____"_____________ _______ ______________________________________

             (дата выдачи)               (выдавший орган)

проживающий(ая) по адресу________________________________________________

                                   (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

свободно, своей волей     и в своем   интересе даю согласие   ФССП России

(территориальному органу ФССП России)   на обработку, поручение обработки

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)          (лицо, обрабатывающее персональные данные

                                    по поручению ФССП России)

моих персональных данных в следующем объеме (нужное подчеркнуть):

фамилия, имя, отчество (при наличии)    дата рождения

место рождения                          адрес проживания

контактный телефон                      индивидуальный номер

                                        налогоплательщика

паспортные данные                       контактный телефон

фотоизображение                         семейное положение

место работы                            сведения об имущественном

                                        положении

номер страхового свидетельства

государственного пенсионного страхования

все перечисленные

иные персональные данные_________________________________________________

                                        (перечислить)

_________________________________________________________________________

в форме осуществления следующих действий (нужное подчеркнуть):

сбор                 запись                 систематизация

накопление           хранение               уточнение

извлечение           использование          передача

блокирование         удаление               уничтожение

с целью__________________________________________________________________

            (указывается цель обработки персональных данных)

на срок до______________________________________________________________.

                 (срок, в течение которого действует согласие субъекта

                 персональных данных, а также способ его отзыва)

"_____"_____________ 20 ___г ________________  __________________________

        (дата)                  (подпись)        (расшифровка подписи)