Приложение. Представление к награждению лица знаком отличия

Приложение
к Положению о Золотом знаке
отличия Министерства образования и
науки Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
образования и науки РФ
от 26 сентября 2016 г. N 1223

                                                                    Форма

                        МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ

                      И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                              ___________________________________________

                                    (субъект Российской Федерации)

                                    Золотой знак отличия

                                    --------------------

                    Министерства образования и науки Российской Федерации

                    -----------------------------------------------------

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _________________________ Отчество (при наличии)_____________________

2. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

_________________________________________________________________________

                (полное наименование организации (органа))

3. Пол _____________ 4. Дата рождения ___________________________________

                                              (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                       (республика, край, область, округ, город, район,

                                     населенный пункт)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                 (уровень полученного образования, полное наименование

                       образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а),  даты

награждения _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Стаж работы: общий ___________, в отрасли ____________________________

10. Стаж работы в данной организации (органе) ___________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в  образовательных  организациях

высшего  образования  и  профессиональных  образовательных  организациях,

военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в документах об образовании и о квалификации, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

Руководитель кадрового подразделения

____________________________________   ________________________

               М.П.                      (фамилия, инициалы)

"___"_______________________ 20__ г.   ________________________

                                              (подпись)

12. Характеристика с указанием заслуг  представляемого  к  ведомственному

знаку отличия.

Кандидатура (подпись) ___________________________________________________

рекомендована

_________________________________________________________________________

     (наименование коллегиального органа организации (органа), дата

_________________________________________________________________________

                        обсуждения, N протокола)

Руководитель организации (органа)

                                            Секретарь

                               коллегиального органа организации

                        (указывается какого, например ученого совета)

                     (не заполняется при представлении к награждению лиц,

                       замещающих государственные должности Российской

                      Федерации, федеральных государственных служащих и

                   работников Министерства образования и науки Российской

                      Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере

                    образования и науки, Федерального агентства по делам

                                         молодежи)

_____________________________          _______________________________

(подпись)                                       (подпись)

_____________________________          _______________________________

(Фамилия, инициалы)                         (Фамилия, инициалы)

М.П.

"___"__________ 20__ года

                              Согласовано:

     (не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих

       государственные должности Российской Федерации, федеральных

  государственных служащих и работников Министерства образования и науки

Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере образования и

           науки, Федерального агентства по делам молодежи)

Руководитель органа исполнительной     Высшее должностное лицо

власти субъекта Российской Федерации,  субъекта Российской Федерации

осуществляющего управление в

соответствующей сфере деятельности

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

       (фамилия, инициалы)                   (фамилия, инициалы)

М.П.                                   М.П.

____________________________________   __________________________________

         (подпись)                             (подпись)

"___"_____________ 20__ г.             "___"_____________ 20__ г.