Приложение N 2. Форма заявки потребности во взрывчатых материалах промышленного назначения

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства промышленности и
торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги
ведения баланса производства, распространения и применения
взрывчатых материалов промышленного назначения
(Форма)
(с изменениями от 23 июня 2016 г.)

                                                                                     "Утверждаю"

                                                                              ________________________

                                                                                     (должность)

                                                                              ________________________

                                                                                        Ф.И.О.

                                                                              ________________________

                                                                                       (подпись)

                                                                              ___ ____________ 20__ г.

                                                                                    М.П. (при наличии)

                                          Заявка потребности

                          во взрывчатых материалах промышленного назначения

                                             на 20___ год

Наименование организации (филиала) ____________________________________________________________________

Место нахождения организации       ____________________________________________________________________

Почтовый адрес организации         ____________________________________________________________________

Телефонный код города ____________ номер телефона ___________________ номер факса _____________________

Код организации по ОКПО __________ код территории по ОКАТО __________ ИНН организации _________________

Железнодорожные отгрузочные реквизиты:

Вагонные     наименование ж/д _______ станция назначения _____ код станции ____ код потребителя _______

Контейнерные   наименование ж/д _____ станция назначения _____ код станции ____ код потребителя _______

Автотранспорт       _________________ маршрут         _________________________________________________

Водный транспорт    _________________ порт назначения _________________________________________________

Воздушный транспорт _________________ порт назначения _________________________________________________

Руководитель организации

___________ _______________ _________

(должность)     (ФИО)       (подпись)

"___" __________ 20___ г.

         М.П. (при наличии)

Номера заполненных страниц __________ Всего заполнено _______ страниц.

Должностное лицо, ответственное за составление заявки

                           __________  ____________________  _________

                           (должность)      (Ф.И.О.)         (подпись)

                           ________________________________  "___" _____________ 20___ г.

                           (код номер контактного телефона)  (дата составления документа)