Приложение N 1. Заявление на получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку оформления и выдачи
государственных жилищных
сертификатов, предоставляемых
молодым ученым организаций,
подведомственных
Федеральному агентству научных
организаций, на приобретение жилых
помещений в рамках реализации
мероприятий по обеспечению
жильем молодых ученых
подпрограммы "Обеспечение жильем
отдельных категорий граждан"
федеральной целевой программы
"Жилище" на 2015 - 2020 годы

Рекомендуемый образец

                                  _______________________________________

                                   (руководителю Федерального агентства

                                          научных организаций)

                                  от гражданина(ки)______________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

                                              проживающего(ей)

                                    (зарегистрированного(ой) по адресу

                                  _______________________________________

                                           (почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне,___________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность________________________________________

выданный_________________________________________________________________

"______"_______________ _____ г., государственный жилищный сертификат для

приобретения жилого помещения на территории______________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг)_________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность _____________________________, выданный

_________________________________________________________________________

"____"___________________ ______г., проживает (зарегистрирован) по адресу

_________________________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность  (свидетельство о рождении),   выданный

_______________________________________"_______"________________ ______г.

проживает (зарегистрирован) по адресу:___________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство  о рождении),   выданный

____________________________________________"____"_____________ _____ г.,

проживает (зарегистрирован) по адресу:__________________________________.

     Кроме того, со мной проживают (зарегистрированы) иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении),    выданный

_________________________________________________________________________

__________________________________________"____"________________ _____г.

     В соответствии с____________________________________________________

                            (наименование нормативного акта)

отношусь к категории_____________________________________________________

                       (наименование категории граждан, имеющих право

_________________________________________________________________________

на получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для

                   приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в получении   социальной выплаты и состою в   очереди

с "_____"______________ _____г. в________________________________________

                                     (место постановки на учет)

     I. В настоящее  время   я и члены   моей семьи жилых помещений   для

постоянного   проживания   на территории Российской Федерации   не  имеем

(имеем).

(ненужное зачеркнуть)

     Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или)  членами

моей семьи по договорам социального   найма и (или) принадлежащих мне   и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1.
2.
3.

     II. Средства     федерального бюджета,   бюджета субъекта Российской

Федерации или местного бюджета на приобретение или    строительство жилых

помещений, в том числе субсидия или социальная выплата,    удостоверяемая

государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи_________

_________________________________________________________________________

                      (указывается "не получались"

_________________________________________________________________________

или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган,

_________________________________________________________________________

     осуществивший выплату, дата и сумма выплаты, в случае получения

   государственного жилищного сертификата - орган, выдавший сертификат,

                     серия и номер сертификата)

     III. Гражданско-правовые   сделки, приведшие   к отчуждению   жилого

помещения,    принадлежащего   мне   и (или) членам моей семьи   на праве

собственности   (за исключением   отчуждения этого   жилого помещения   в

государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

(ненужно зачеркнуть)

     Сведения   о гражданско-правовых   сделках, приведших к   отчуждению

жилого помещения,   принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности (за   исключением отчуждения этого     жилого помещения   в

государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

     Я   и члены   моей семьи достоверность и полноту настоящих  сведений

подтверждаем.   Даем   согласие на проведение  проверки    представленных

сведений    в  федеральных   органах   исполнительной власти,   включая в

Федеральной   налоговой службе,   Федеральной   миграционной      службе,

Федеральной службе государственной регистрации, кадастра и   картографии,

а также согласие на обработку персональных данных.

     Я,__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

предупрежден   о    привлечении к ответственности   в   соответствии    с

законодательством    Российской   Федерации  в      случае    выявления в

представленных мною сведениях и  документах,   прилагаемых к   заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших  основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями      предоставления    и    правилами     использования

государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их

выполнять.

________________________________________________ ___________ ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)  (подпись)     (дата)

Члены семьи с заявлением согласны:*

1)_______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

2)_______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

3)_______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

4)_______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)               (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)_______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)_______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)_______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)_______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)_______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)______________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

______________________________

* Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.