Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации)

Приложение N 4
(с изменениями от 13 января 2016 г.)

                                                                                                   ____________________________________________

                                                                                                   полное наименование аккредитационного органа

                                                                                                                                          Форма

                                                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации)

 Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации)

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

  полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация) /

       фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя*, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

                                                                предпринимателя,

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

                  место нахождения организации / место жительства индивидуального предпринимателя,

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

       основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц / основной государственный

                         регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

  идентификационный номер налогоплательщика организации/ идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого

                          счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                         код причины постановки на учет организации в налоговом органе

                                                                                                                           Сведения о филиале **

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                      полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                     место нахождения филиала организации,

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

                           код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала

 в связи с ____________________________________________________________________________________________________________________________________

  (указать причину для выдачи дубликата свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации)

 Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________

 Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при наличии) ___________________________________________________________

 Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети  "Интернет"  организации  (индивидуального  предпринимателя  (при  наличии)

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

 ________________________________________________________   _____________________________________  ____________________________________________

   (наименование должности руководителя организации)***     (подпись руководителя организации***/     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                              индивидуального предпринимателя)     руководителя организации***/ индивидуального

                                                                                                                предпринимателя)

      М.П.

_____________________________

* - для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации

** - при наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно

*** - для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности)