Приложение N 3. Заявление о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации

Приложение N 3
(13 января 2016 г.)

 

                                                                                                                                          Форма

                                                                                                   ____________________________________________

                                                                                                   полное наименование аккредитационного органа

 

                                                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                                         о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации

 

 Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации от "___" ____________ 20__ г. N______________________________________________,

 

 серия _________________________ N_________________, выданное ________________________________________________________________________________,

                                                                             (полное наименование аккредитационного органа)

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

  полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация) /

      фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя *(1), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

                                                                предпринимателя,

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

                 место нахождения организации / место жительства индивидуального предпринимателя,

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

       основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц / основной государственный

                         регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,

 _____________________________________________________________________________________________________________________________________________,

  идентификационный номер налогоплательщика организации/ идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого

                          счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                         код причины постановки на учет организации в налоговом органе

 

 на срок действия свидетельства о государственной аккредитации "___" ____________ _____ г. по следующим основным образовательным программам*(2):

 

N п/п	Наименование основной образовательной программы	Уровень образования	Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования		Профессия, специальность и направление подготовки		Год начала реализации основной образовательной программы	Срок получения образования	Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)	Наличие/ отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации (да/нет)
			Код	Наименование	Код	Наименование
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.
2.

 

      в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления свидетельства о государственной аккредитации):

      а) реорганизацией организации в форме преобразования ___________________________________________________________________________________;

                                                                         (преобразования, слияния, присоединения (нужное вписать)

      б) изменением места нахождения организации/индивидуального предпринимателя;

      в) изменением наименования организации/изменением фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя;

      г) переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с  прекращением  реализации  отдельных  образовательных

 программ, реализуемых организацией (индивидуальным предпринимателем);*(2)

      д) государственной аккредитацией образовательной деятельности в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ,  реализуемых

 организацией (индивидуальным предпринимателем);*(2)

      е) лишением государственной аккредитации в отношении  отдельных  уровней  образования,  укрупненных  групп  профессий,   специальностей и

 направлений подготовки либо образовательных программ;*(2)

      ж) изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей  и направлений  подготовки  профессионального образования,

указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации, при установлении Министерством образования и науки  Российской Федерации

соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки  профессиям,  специальностям  и  направлениям  подготовки,  указанным

в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки*(2).

 

 Сведения о наличии лицензии на проведение работ  с  использованием  сведений,  составляющих  государственную  тайну,  соответствующей  степени

 секретности *(3) ______________________________________________________________________________________________________________________________

    (реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)

 

 Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________

 

 Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при наличии) ___________________________________________________________

 

 Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети  "Интернет"  организации  (индивидуального  предпринимателя  (при  наличии)

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

                                                                                                                         Сведения о филиале *(4)

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                      полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,

 

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                     место нахождение филиала организации,

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

                           код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала

 

 по следующим основным образовательным программам *(2):

 

N п/п	Наименование основной образовательной программы	Уровень образования	Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования		Профессия, специальность и направление подготовки		Год начала реализации основной образовательной программы	Срок получения образования	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году по формам обучения				Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)	Наличие/ отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации (да/нет)
			Код	Наименование	Код	Наименование			очная	очно-заочная	заочная	семейное образование или самообразование
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
1.
2.

 

 Сведения о наличии лицензии на проведение работ  с  использованием  сведений,  составляющих  государственную  тайну,  соответствующей  степени

 секретности*(3) ______________________________________________________________________________________________________________________________

    (реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)

 

 Номер контактного телефона (факса) филиала организации*(4) ___________________________________________________________________________________

 

 Адрес электронной почты филиала организации (при наличии)*(4) ________________________________________________________________________________

 

 Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации (при наличии)*(4)

 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 Информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации:

 

 /-\ прошу направить в адрес организации (филиала организации) на адрес электронной почты ________________________;

 \-/

 /-\ направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации нет необходимости.

 \-/

 

 Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

 _____________________________________________________     ______________________________________    __________________________________________

 (наименование должности руководителя организации)*(5)     (подпись руководителя организации*(5)/      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                               индивидуального предпринимателя)     руководителя организации*(5)/индивидуального

                                                                                                                 предпринимателя)

      М.П.

_____________________________

*(1) - для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации

*(2) - заявитель заполняет таблицы с учетом соответствующего уровня образования

*(3) - для организаций (филиала организации) при реализации профессиональных образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну

*(4) - при наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно

*(5) - для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности)