Приложение 5. Сообщение уполномоченного представителя Банка России о наличии обстоятельств, препятствующих его участию в проведении проверки поднадзорной организации

Приложение 5
к Инструкции Банка России от 1 сентября 2014 года N 156-И
"Об организации инспекционной деятельности
Центрального банка Российской Федерации (Банка России)
в отношении некредитных финансовых организаций
и саморегулируемых организаций
некредитных финансовых организаций"

Сообщение
уполномоченного представителя Банка России о наличии обстоятельств, препятствующих его участию в проведении проверки поднадзорной организации*

Должностному лицу Банка России,

подписавшему поручение на проведение проверки

______________________________________________________ (Ф.И.О.)

В соответствии с пунктом 7.2 Инструкции Банка России от 1 сентября 2014 года N 156-И "Об организации инспекционной деятельности Центрального банка Российской Федерации (Банка России) в отношении некредитных финансовых организаций и саморегулируемых организаций некредитных финансовых организаций" и для принятия решения о целесообразности или необходимости исключения меня из состава рабочей группы, сформированной для проведения

проверки

__________________________________________________________________________, (наименование поднадзорной организации)

в качестве

____________________________ (руководителя (заместителя руководителя, члена)

рабочей группы сообщаю о себе следующие сведения.

1) Состою в родственных отношениях

_________________________________________ (указать степень родства)*(2)

с _________________________________________________________________________________________. (Ф.И.О., должность, занимаемая в поднадзорной организации, в отношении акционеров (участников)

указывается количество акций (доля участия в уставном капитале) поднадзорной организации)*(2)

2) Владею ценными бумагами, акциями (долями участия в уставном капитале) поднадзорной организации

в размере

__________________________________________________________________.

(сумма, в рублях)

Вхожу в состав

_________________________________________

поднадзорной организации.

(указать орган управления)

3) Имею договорные отношения с поднадзорной организацией (за исключением случая наличия договора банковского счета, предусматривающего осуществление расчетов по операциям, совершаемым с использованием банковских карт) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________. (указывается характер отношений, при наличии денежных обязательств указать их размер)

4) В поднадзорной организации размещены денежные средства в размере

______________________________________________ (сумма, в рублях, иностранной валюте)

в виде

_____________________________________ (банковский вклад, банковский счет и т.д.)

состоящим(ей) со мной в родственных отношениях

_______________________________________ (указать Ф.И.О. и степень родства)*(2)

5) В поднадзорной организации состоящим(ей) со мной в родственных отношениях

_______________________________ (указать Ф.И.О. и степень родства)*(2)

получались денежные средства (имущество

___________________)

(перечислить имущество)

в размере

______________________________________. (сумма в рублях, иностранной валюте)

6) Состоял в трудовых отношениях с поднадзорной организацией и (или) в совете директоров (наблюдательном совете) поднадзорной организации в течение двух календарных лет, предшествующих году проведения проверки*(3) ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________. (указывается период работы)

7) Являюсь представителем по делам

_____________________________________________________ (указывается поднадзорная организация и (или) иные лица)

в Банке России.

8) _____________________________________________________________________________________*(4).

Уполномоченный представитель

Банка России

________________________ (подпись и ее расшифровка)

(Ф.И.О.)

___ ___________ 20___ года

*(1) Оформляется до даты начала проведения проверки поднадзорной организации при наличии сведений (обстоятельств), предусмотренных пунктами 7.2 и 7.3 настоящей Инструкции.

*(2) Степень родства и должность указываются в соответствии с пунктом 7.2 настоящей Инструкции.

*(3) Заполняется руководителем рабочей группы.

*(4) Указываются иные сведения, предусмотренные пунктами 7.2 и 7.3 настоящей Инструкции, и (или) прочие сведения, существенные для принятия решения об исключении уполномоченного представителя Банка России из состава рабочей группы.