Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ____________________________________________________________

          (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ______________________________________________________________

                         (субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя органа исполнительной                                      Всего в настоящей заявке

власти  субъекта  Российской  Федерации  в

области   физической   культуры  и  спорта  __________/__________________/      Допущено ___________ человек

                     М.П.                    подпись  расшифровка подписи                (прописью)

Подпись руководителя

региональной спортивной

федерации (при наличии)       __________/__________________/    Подпись врача __________/__________________/

                    М.П.       подпись  расшифровка подписи                     подпись  расшифровка подписи

Подпись представителя команды       _________/__________________/                  М.П.                 М.П.

                                      подпись расшифровка подписи        медицинского учреждения       врача